高血壓社區管理模式的國內外研究進展

原露露，李雪瑩，李小寒

Research progress on hypertension community

management mode at home and in abroad

Yuan Lulu,Li Xueying,Li Xiaohan(Nursing College of China Medical University，Liaoning 110001 China)

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高血壓社區管理模式的國內外研究進展

原露露，李雪瑩，李小寒

Research progress on hypertension community

management mode at home and in abroad

Yuan Lulu,Li Xueying,Li Xiaohan(Nursing College of China Medical University，Liaoning 110001 China)

摘要：對國內外高血壓社區管理模式進行綜述，以了解高血壓社區管理的狀況。提出在我國醫療系統中社區的作用并沒有很好地發揮出來，高血壓的管理還比較落后。

關鍵詞：高血壓；社區管理；管理模式；現狀

高血壓已經成為世界性的疾病。據統計，2008年25歲以上的成人中，被診斷為高血壓的占40%，由1980年的6億人增長到2008年的10億人。據世界衛生組織(WHO)統計，全球每年因高血壓死亡的人數超過700萬人。中低收入國家中，80%的死亡是由心血管疾病引起[1]。目前我國高血壓患病率仍呈增長態勢，全國至少有2億人患高血壓，每5個成人中就有1人患高血壓。但高血壓知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50%、40%和10%。目前約有1.3億高血壓病人不知自己患有高血壓，在已知患有高血壓的人群中，約有3 000萬人沒有治療。在接受降壓治療的病人中，有75%病人的血壓沒有達到控制目標。高血壓是腦卒中和冠心病發病及死亡的主要危險因素[2]。雖然高血壓發病率高、危害性大，經濟負擔重，但仍是可以防控的。國內外經驗表明，社區防治被認為是控制高血壓最有效的方法[3]。本文擬對國內外高血壓社區管理模式的研究現狀進行綜述。

1高血壓的診斷

原發性高血壓(primary hypertension)是以血壓升高為主要臨床表現的綜合征，通常稱為高血壓[4]。高血壓的診斷標準按1999年WHO/ISH高血壓指南中高血壓的診斷標準：在靜息狀態下，坐位時上臂肱動脈部位血壓的測量值，必須是在未服用降壓藥的狀態下，間隔2 min后重復測量2次的血壓均值為基準，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg[2]。高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，可導致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟疾病等主要并發癥，嚴重影響病人的生存質量。

2國內外高血壓社區管理模式的研究

社區管理是以社區為基本單位，并以社區內影響人們健康的發病率較高的慢性病為目標，通過實施有計劃的預防宣傳及指導干預，降低社區人群慢性病的發生率、致傷率及致死率，并提高治愈率的健康管理方法[5]。

2.1國外研究現狀國外的高血壓管理模式相對比較成熟，并且已經用于各種慢性病的管理中，高血壓大多與其他慢性病一起進行管理。

2.1.1慢性病照護模式(chronic care model，CCM)

2.1.1.1模式的起源CCM是20世紀90年代Wagner[6]建立的一個啟發式模式，對健康衛生體系、臨床實踐及病人需要進行分析，根據分析結果采取相應的措施，從而改善病人的狀況。以循證和人群為基礎，以病人為中心，沒有特定的干預措施，只提供功能性的藍圖或者框架和一些組織性的原則(如信息系統、自我管理支持)，是一個可以被運用到各種情境中的理論框架。

2.1.1.2模式的內容主要由以下6項基本要素組成。①衛生系統：組織的主要目標設為慢性病護理，領導人員公開參與及支持，開展提高護理質量的試驗，醫護患合理分配，采用新的激勵手段，包括財政上的和非財政上的支持，如尊重，以此來促進護理的發展及循證的應用。②臨床信息系統：最基本的方法是建立健康檔案。③服務方式設計：將特定領域的專家納入醫療團隊，例如護士個案管理者、藥劑師或健康教育者；改革就診方式；電話隨訪。④決策支持：運用循證的方法幫助決策；與相關醫學領域合作；調整病人看?？漆t生和全科醫生的次數、病人的個案管理者與專家或者專業團隊參與病人的管理。⑤自我管理支持：合適的教育資源、技能訓練和心理支持是關鍵要素。⑥社區資源：與管理慢性病的社區建立有效的聯系，促進健康衛生系統的發展，如同伴支持、鍛煉或者長期護理。

2.1.1.3模式的應用與發展此模式已經在300多種不同的健康護理系統中用于各種疾病的管理。Lewanczuk[7]認為其非常適合高血壓的管理，在高血壓的管理中取得較好的效果。在運用過程中，與當地的實際情況相結合，對CCM進行了發展。下面介紹幾種以CCM為基礎，與當地實際情況相結合的社區慢性病管理模式。①擴展的慢性病護理模式(expanded chronic care model)：加拿大發展了一種加強版，即擴展的慢性病護理模式。這一模式將健康促進納入到CCM，使得基礎預防、社會決定因素及社區參與成為衛生系統的一部分。該模式認為健康的社會因素在個人、社區和人群的健康中發揮著重要的作用[8]。著重于個人的健康與群體健康的適應，是以行動為導向的模式，將衛生工作的重點擴展到個人、社區和人群的健康上來。在CCM的基礎上，增加了以下內容：自我管理支持、決策支持、服務方式規劃及信息系統不僅應用到衛生服務系統，也用于人群健康促進；信息系統的應用更加廣泛；衛生人員不僅提供與臨床相關服務，且以更加整體的方法為個人和社區提供支持；決策支持包括衛生系統和社區兩個領域；提倡自我管理的同時增加個人的技能；新增了公共衛生政策、創造支持性的環境及強化社區行動等內容。相關結果表明，美國和加拿大的高血壓控制率達到了50%及以上[9]。②慢性病管理項目(chronic disease management programs，CDM)：此模式是CCM在歐洲的發展，被美國疾病管理協會定義為“對于那些病人自我管理有顯著作用的人群的一個干預和交流的系統”[10]。主要包括服務方式設計、決策支持系統、服務者之間的協調及自我管理支持系統4部分[11]。研究表明，慢性病管理項目能夠有效地提高血壓的控制率，改善其預后[12]，降低住院率和醫療費用[13]。

2.1.2自我管理模式(self-management programmes)

2.1.2.1模式的起源自我管理模式的發展源于疾病模式的轉變，是指個人為了維護自己的健康而每天進行的活動。Gruman等[14]將其界定為：參與那些可以促進健康、增強體力、預防疾病的活動；積極向衛生人員咨詢，并能按醫囑執行；自我監測自己身體和情緒的狀態，并進行適當的管理；處理疾病對自身功能角色、情緒狀態、自尊及人際關系的影響。經過不斷的發展，最先形成了慢性病自我管理項目(chronic disease self-management program，CDSMP)，這是一種可用于任何一種慢性病的護理模式，主要是根據病人的實際能力，來調節他們的期望，從而對其行為進行控制，是以社區為基礎的針對各種慢性病人的教育項目。Lorig等[15]最先開展。

2.1.2.2模式的內容標準的CDSMP是一個由專家或者外行慢性病病人主導的為期6周的項目(每周1次)。主要內容包括癥狀管理、問題解決、疾病相關情緒的應對(如憤怒和抑郁)、鍛煉和放松、藥物使用、健康飲食及溝通技巧(與朋友、家庭及健康護理者)等[16]。在小組活動中，鼓勵參與者體驗并掌握自我管理的技能，學習制定實際的適當的自我管理目標，并強調領導者的榜樣作用。項目實施過程中，要求領導者每周進行檢查，鼓勵成員共同討論，小組合作解決問題。通過設定目標、進行自我管理訓練，參與者逐步學會自我管理的技巧，提高管理疾病的效能。已有研究表明，自我管理模式能夠有效增強高血壓病人的體力，使其運動增多，癥狀管理能力增強，自我效能感提高，健康設施運用增多，健康狀況得以改善，疼痛、疲勞的困擾等癥狀減輕[17]。

2.1.2.3模式的應用CDSMP的發展促進了自我管理的發展，在應用過程中，又發展了以CDSMP為基礎的內行病人項目(expert patient program，EPP)。EPP是由英國國民健康保險體系首先提出，并且在2002年開始實施，此項目由接受培訓的外行志愿者或者雇傭的培訓人員幫助病人處理慢性病情況、學習更多的管理技能，更好地管理自己的身體狀況[18]。本項目的目標是通過開設自我護理和以病人為主導的技術課程，提高病人的活動量、促進健康行為(鍛煉、認知狀態)、自我效能，改善健康狀況、減少急診入院的人數，最終提高病人應對日常問題的能力，實現自我管理。這些技術主要針對癥狀(疼痛、疲勞、氣促、抑郁和健康困窘)管理。EPP的目的是通過一系列的過程，包括行動計劃和反饋、角色模式、解決問題、癥狀的解釋及決策，來提高自我效能[19]。研究表明，EPP不但能夠提高參與者的自我效能和體力，改善生活質量，提高衛生資源利用率，還能夠降低醫療費用[20]。

此外，小范圍采用的高血壓管理社區管理模式還有加拿大高血壓教育項目(Canadian hypertension education program，CHEP)、護士管理中心(nurse-managed centers，NMC)和學術護士管理中心(academic nurse-managed centers，ANMC)及信仰社區護理模式(faith community nursing model，FCNM)等。其中，CHEP是加拿大控制高血壓最主要的項目[21]。其組織結構由指導委員會、執行委員會及中央審查委員會組成。1983年，加拿大制定了一項控制高血壓的政策計劃。從2000年開始每年更新高血壓方面的內容，依據上一年大量廣泛的研究提出4點或5點關鍵的建議，并選擇一個主題。主要內容包括持續用藥教育、自我指導學習、病人和醫生的提醒系統、專業解釋、經濟刺激、電子臨床信息系統、程序化決策系統等。在高血壓控制的建議上，利用網站、課本、媒體等進行宣傳。經過多年的實踐，加拿大的高血壓控制情況得到改善[21]。

2.2國內研究現狀經過文獻檢索可知，高血壓也已成為我國主要的健康問題，但卻沒有相關的系統的管理模式，大部分的研究只是局限于一般的健康教育，沒有系統的指導理論，也沒有取得很大的進展。在我國的醫療系統中，社區的作用并沒有很好地發揮出來，高血壓的管理也比較落后。但是也有一些相關的嘗試性研究。

2.2.1保健責任制我國絕大多數是綜合防治、系統管理的模式，沒有固定的模式，只是進行一定的干預。主要內容包括建立健康檔案、根據區域責任式管理、居家訪視、健康教育、藥物指導、認知干預、心理干預、行為干預及治療指導等[22]。

2.2.2分級管理和自我管理的管理模式自20世紀80年代開始，我國開始在局部地區實施高血壓病人的系統化管理[23,24]，在此后的不斷實踐中得以完善，逐漸形成了一些高血壓管理模式。其中，分級管理和自我管理是最常見的管理方式。

2.2.2.1分級管理將病人按血壓增高水平分為3級，按危險因素和血壓水平分為低危、中危、高危、極高危組。建立健康檔案，根據血壓級別采取一級管理、二級管理、三級管理，定期監測血壓和其他檢測項目(包括體重質數、腹圍、血脂、尿常規、腎功能、心電圖、眼底檢查、超聲心動圖等)。分級管理已經在許多地方得到應用，湯健等[25-29]的研究表明，分級管理可以有效控制高血壓病人的血壓、改變不良的生活習慣。

2.2.2.2自我管理高血壓自我管理健康教育課程內容包括高血壓概述、自我管理概述、制定目標和實施計劃、情緒調節、溝通技巧、問題應對技巧、合理膳食、運動、戒煙、合理用藥、血壓自我監測、遵醫囑等。每人一本高血壓自我管理指南，先培訓志愿者小組長，然后由小組長和醫生及研究者在社區以小組討論的形式組織(每組15例~20例高血壓病人)，學習如何進行自我管理。每組指定一名全科醫師提供支持和幫助，并24 h接受電話咨詢。自我管理已經在許多地方得到應用，王茜青等[30-36]的研究表明，自我管理可以有效控制血壓、改變病人不良的生活習慣。此外，高血壓病人自我管理逐漸發展了高血壓俱樂部及“病友會”這一形式，大家聚集在一起，探討高血壓及其控制的相關問題[37]。

此外，還有一些在局部范圍應用的管理模式，如契約管理模式[38]、群組管理模式[39]、家庭管理模式[40]、三級管理模式[41]、合作管理模式[42]等。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-11-14；修回日期：2015-06-12)

通訊作者

作者簡介原露露，碩士研究生在讀,單位：110001，中國醫科大學護理學院；李雪瑩、李小寒()單位：110001，中國醫科大學護理學院。

基金項目美國中華基金會(CMB)基金項目，編號：11-085。

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.002

文章編號：1009-6493(2015)07A-2308-04