炎癥性腸病的營養支持治療

李 鏗 童依麗 于曉峰

炎癥性腸病（IBD）包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。資料表明，在過去的數十年里，西方國家的IBD發病率明顯高于亞洲。但近年來，IBD在亞洲的發病率增長迅速［1］。傳統藥物對于IBD的治療效果并不理想，部分患者對藥物不敏感，有些患者甚至不耐受。越來越多的證據表明，營養治療不但在一定程度上有益于IBD的治療，而且可以減緩傳統藥物治療的不良反應。眾所周知，CD的病變累及各段消化道，UC的病變僅累及結腸，因此營養支持治療對于CD患者或許更為重要。本文將對營養支持治療在IBD中的作用作一簡要綜述。

1 腸內營養

腸內營養（EN）是指停止進食天然食物，通過口服或者管飼途徑攝取代謝需要的人工合成營養素。按照EN占營養需求量的比例可分為：完全EN（EEN）和部分EN（PEN）。EEN指以EN作為唯一提供營養的方式；PEN指在進食的同時給予EN作為能量補充。按氮源的不同EN可分為兩大類：（1）氨基酸型和短肽型（要素型），這類制劑為單體物質（要素形式），包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物；（2）整蛋白型（非要素型或聚合型），該類制劑以整蛋白或蛋白質游離物為氮源的混合物［2］。

EN配方多種多樣，那么不同的配方是否會影響療效呢？目前的證據表明蛋白質的成分并不影響EN的治療效果，而膳食脂肪可能決定EN對活動性CD的治療效果。Zachos等［3］將多個試驗進行了薈萃分析，結果顯示要素飲食和非要素飲食在治療效果上的差異沒有統計學意義；不同脂肪含量的EN制劑，在療效上的差異同樣沒有統計學意義；非常低的脂肪含量或是長鏈三酸甘油脂有助于CD的緩解，但差異無明顯的統計學意義。此外，Grogan等［4］將要素膳與聚合膳對兒童活動性CD誘導緩解的效果進行比較，結果表明要素膳與聚合膳對疾病的誘導緩解的治療效果差異無統計學意義。EN不僅對CD的誘導緩解有效，而且相關研究顯示EN對CD的維持緩解同樣有效［5］。但迄今為止沒有研究表明某種EN配方優于其他EN。

越來越多的研究發現，EN在控制炎性反應并提供患者日常所需營養的同時，能有效避開飲食中的誘發因素，還能改善營養狀況，促進腸黏膜上皮的修復，減少炎性介質釋放，提高患者的骨骼健康程度，有效降低術后復發率。

1.1 EN促進IBD患者腸黏膜愈合

IBD發病時一些損傷因子，如炎性因子將破壞腸黏膜屏障，加重黏膜的異常免疫反應［6］。EN用于治療活動性UC能夠保持腸黏膜屏障并改善免疫功能，保持腸道菌群正常分布與平衡，維持腸道與體內重要激素的平衡，促進全身營養狀態恢復。辛麗敏等［7］研究了EN對于活動期UC的臨床療效及腸黏膜的作用，結果表明，對于活動性UC患者，尤其是中-重度UC患者及早給予EN是一種安全有效的方法，能及時改善患者的營養狀況，提高腸黏膜免疫屏障功能。另一項研究指出，給予成人CD患者要素飲食可以減少黏膜細胞因子的產生，并且糾正促炎細胞因子與抗炎細胞因子之間的不平衡［8］。近年來的一項兒科研究指出，與激素相比較，EN對于促進腸道炎性病變的愈合更加有效［9-10］。另有研究指出，在靜止期CD患者的維持治療中，EN對腸黏膜炎性反應的抑制同樣具有顯著療效［11］。因此，EN運用于IBD的治療或輔助治療值得在臨床上進一步推廣。

1.2 EN對于IBD患者骨骼的保護

骨質疏松是IBD較嚴重的并發癥之一，研究發現IBD患者發生骨質疏松與疾病病程、性別、年齡、吸煙、使用糖皮質激素等諸多因素相關，其中使用糖皮質激素的影響較大［12］。有研究表明，IBD患者的血清Ⅰ型膠原羧基端肽（CTX）濃度升高［13］，但也有研究指出血清骨代謝指標并非是IBD患者骨密度狀 況監測的 理想指 標［14］。Whitten 等［15］提 出EEN不僅能夠減輕炎性反應，降低疾病活動度，提高患兒的營養狀況，而且可以使血清骨代謝水平達到標準，這說明EEN可以提高CD患兒的骨骼健康程度。但EEN對于骨密度及整體骨骼健康的短期或長遠的影響還需要進一步研究。

1.3 EN可降低IBD術后的復發

IBD術后具有一定的復發率，而EN可以有效降低術后復發率。Yamamoto等［11］觀察了EN對CD術后臨床和內鏡下復發的影響，結果發現長期給予EN能明顯減少CD術后患者臨床復發及內鏡下檢出率。另一項前瞻性研究同樣證明了EN能夠明顯減少CD患者回結腸切除術后1年的臨床復發率和內鏡檢出率［16］。進一步的拓展試驗將干預和隨訪時間從1年延長至5年，結果表明，使用EN能夠顯著降低CD患者的術后復發率。此外，試驗中接受EN治療的患者術后5年需要再次手術的累積復發率低于對照組，但差異沒有統計學意義［17］。

1.4 EN與其他治療方式對IBD的療效比較

傳統藥物治療IBD的效果不盡如人意，且不良反應大。大多數IBD患者存在嚴重的營養不良，近年來EN的治療價值受到關注，特別是對于CD患者。下文將EN與其他不同治療方式的療效進行比較。

1.4.1 EN與糖皮質激素 IBD患者長期使用糖皮質激素易引起各種并發癥，有研究對比了EN與糖皮質激素的治療效果，結果顯示糖皮質激素組的緩解率高于 EN 組（OR0.33，95%CI0.21～0.53），且大部分相關研究得出相似的結論［3，18-20］。但該結論不適用于兒童患者，Dziechciarz等［21］對4個隨機對照試驗進行薈萃分析，發現EN治療組與糖皮質激素治療組獲得的緩解率差異無統計學意義（OR0.97，95%CI0.7～1.4），表明對于兒童CD患者，EN的治療效果與糖皮質激素的治療效果基本相同。因為EN與糖皮質激素治療的安全性有所不同，在選擇治療方法時不能僅根據治療效果進行選擇。盡管大量的研究指出，EN用于CD的誘導緩解不如糖皮質激素有效，但EN的不良反應較小。成人使用EN的適應證如下：（1）可能需要長期使用糖皮質激素的人群，包括青少年患者和30歲以下的患者；（2）有骨質疏松等高危因素；（3）糖皮質激素難治型、糖皮質激素依賴型或者糖皮質激素抵抗型患者；（4）要求更換治療方案的患者。但無論是對于成人CD患者還是兒童CD患者，采納這些薈萃分析的結果［3，21］應該慎重，因為EN的治療效果可受多種因素的影響，例如入組標準、樣本量的大小、疾病活動度、疾病緩解的定義、EN配方的成分、治療持續的時間以及評定方法等。在早期的部分試驗中，由于治療維持的時間短暫而無法將EN與糖皮質激素的療效進行比較。因為目前用來證實EN對于活動性CD治療價值的試驗均未設置對照組，所以需要今后進一步完善相關的研究。

1.4.2 EN與生物治療對IBD療效的比較 朱維銘等［22］比較了英夫利西單抗（IFX）與EN 在中-重度CD誘導緩解治療中的療效及成本。結果表明中度患者使用EN治療費用更低且能達到相同療效，但對于重度患者使用IFX治療可獲得更高的療效，且費用與EN相近。該研究還發現IFX能在一定程度上改善生活質量，EN則在改善營養狀況方面較為顯著。另一項前瞻性研究也證實了IFX與患者營養狀況的改善有關，尤其是那些對于IFX有反應、營養不良及小腸受累的患者在使用IFX治療后，營養狀況改善更加顯著［23］。另外，Yamamoto等［24］進行的一項前瞻性研究表明，在IFX維持治療期間同時給予EN治療不能提高CD患者的臨床緩解率。

1.4.3 EN與免疫制劑對IBD療效的比較 有研究將95例處于靜止期的CD患者隨機分為3組：6-巰基嘌呤組（6-MP）、要素飲食組（900 kcal／d）和對照組，治療24個月后發現，EN對CD的維持治療效果與6-MP一致［25］。提示EN也許可以降低藥物的使用量，從而減少藥物治療引起的不良反應。

1.5 EN用于維持治療

預防復發是IBD管理的一個主要問題，盡管某些藥物能夠有效維持緩解，但是這些藥物將產生嚴重的不良反應。Akobeng等［26］研究指出，補充EN對于CD緩解期的維持是有效的。盡管尚需更多大樣本的研究進行驗證，但EN不失為一種輔助治療手段。

1.6 EN的缺點

EN的不足之處在于其口味較差，導致患者的依從性較差。當需要大量的要素飲食時，通過胃管給予是較好的選擇。患者往往很難堅持長期應用EN治療，這是當下需要研究的首要任務。

2 腸外營養

與腸外營養（PN）相比較，EN的優點更多，大多數情況下應首選EN治療。但遇到腸穿孔、腸瘺、出血等情況時不宜使用EN，應選用使胃腸道得到充分休息的PN治療。Dudrick等［27］指出，PN用于治療IBD是安全有效的。在80年代時PN已被應用于成人CD，使患者獲得臨床緩解且免于手術［28］。Jacobson［29］將全胃腸道營養（TPN）運用于術前，發現術前給予TPN治療，可以有效避免術后早期并發癥的發生。也有研究將PN運用于術后，結果發現能夠改善患者體液免疫、營養狀況，進一步促進患者術后恢復［30］。雖然PN對于UC誘導緩解并沒有明顯的作用，但可以在提供營養支持的同時，使腸道得到充分休息，是治療UC很好的輔助手段［31］。自從研究發現EN與PN一樣有效，且EN更加廉價，不良反應更少，PN的應用就僅限于UC和CD患者嚴重的營養不良以及術前和術后的營養支持治療［30，32］。

3 結論

綜上所述，營養治療與IBD有著密切的聯系，與傳統藥物相比，EN能夠達到和傳統藥物相近的治療效果。此外，EN有益于活動期疾病腸黏膜的愈合及IBD患者的骨骼健康，并能有效降低術后復發。與PN相比較，EN對于IBD的治療具有同樣的效果，且更廉價，不良反應更小，但因其口感較差常導致患者依從性差。然而，在嚴重營養不良及腸道受損時，PN為其首選治療。總之，在臨床應用中，根據不同病情進行合理的選擇才能夠達到令人滿意的效果。盡管目前已有許多相關研究證實營養支持治療在IBD中的作用，但這些試驗還不夠完善，今后需要更多大樣本的研究進一步證實EN及PN對IBD的治療作用。

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