腹腔鏡聯合內鏡用于胃腸道手術的臨床近況

陸 雯 韓 真

隨著微創技術的發展，內鏡和腹腔鏡手術被廣泛用于胃腸道疾病的治療中。兩者在臨床單獨應用時存在一定的局限性：如病變體積較大或基底寬廣時，單獨采用內鏡下切除術易引起胃腸道穿孔出血；單獨采用腹腔鏡手術對胃腸道腔內病變的定位較為困難。而將腹腔鏡和內鏡聯合應用可以充分發揮各自的優勢，取長補短。本文就雙鏡聯合應用于胃腸道手術的臨床近況作一綜述。

1 適應證

在胃腸道息肉治療中，對于息肉過大、位置不佳或隱蔽、具有寬大基底部（直徑＞1.0cm）等內鏡治療較困難的息肉，采用腹腔鏡和內鏡聯合治療可取得較好的效果；對胃腸道黏膜下或平滑肌良性腫瘤、間質瘤行腹腔鏡聯合內鏡手術也有較好效果。邱偉箐等［1］采用腹腔鏡聯合胃鏡治療胃腸道間質瘤，無1例轉開腹和死亡，無并發癥發生，隨訪2～26個月，無腫瘤復發和遠處轉移。腹腔鏡聯合內鏡也可用于治療消化道出血和異物，其治療胃Dieulafoy病具有手術創傷小、污染小、再出血率低等優點［2］。對于消化道異物，應用腹腔鏡聯合內鏡可直接進入腸道探查，避免不必要的腸管切除，且并發癥的發生率較低［3］。在早期胃腸道惡性腫瘤中，腹腔鏡聯合內鏡治療也有一定的應用價值，主要包括腹腔鏡輔助內鏡下黏膜剝離術、內鏡輔助下腹腔鏡胃腸道部分切除術及腹腔鏡下胃腸道惡性腫瘤根治術［4-5］。江軍等［6］的臨床研究發現，腹腔鏡輔助內鏡黏膜下剝離術對胃及十二指腸球部黏膜下病灶有較好療效。國外研究發現，采用雙鏡聯合治療無淋巴結轉移的早期胃腸道惡性腫瘤患者有較好的療效，但有可疑淋巴結轉移的患者則不適用該技術。

2 手術方式

腹腔鏡與內鏡聯合的手術方式主要包括腹腔鏡輔助內鏡下切除術（從腔內操作為主）和內鏡輔助腹腔鏡切除術（從腔外操作為主）。在確定具體的手術方式時，一般需要根據病灶體積、基底部寬度、病灶解剖位置及病理學檢查結果等多種因素進行綜合考慮，以一種技術作為手術操作，另一種技術進行監視、協助［7-8］。一般對病灶體積較大或內鏡下切除困難的胃腸道病變，采用內鏡輔助腹腔鏡手術，如對基底寬廣、位置特殊無法行內鏡下切除的病灶可行內鏡輔助腹腔鏡胃腸壁楔形切除術［9］；對體積較小的病灶則可行腹腔鏡輔助內鏡手術。

3 腹腔鏡聯合內鏡在胃腸道手術中的應用近況

3.1 腹腔鏡輔助內鏡下切除術

腹腔鏡輔助內鏡下切除術治療胃腸道腫瘤，可以在腹腔鏡的輔助下，通過牽拉、抓持、推擋等動作，使得一些受內鏡視角限制而無法順利切除的隱蔽部位腫瘤更好地暴露在視野范圍內，從而順利地在內鏡下切除。此外，一旦在手術中出現各種問題，如發生穿透性損傷或出血、穿孔的時候，也可以及時采取縫扎、修補等治療措施［10］。所以，腹腔鏡可以大大降低內鏡下手術操作的難度，降低并發癥發生率，提高內鏡下切除術的安全性［11］。王中林等［12］采用腹腔鏡監視輔助下行結腸黏膜及黏膜下腫瘤內鏡切除術，無1例發生相關并發癥，患者術后恢復快；隨訪2個月～1年，無1例局部復發。近年來，三維腹腔鏡系統的應用受到越來越多的關注，操作醫師佩戴的3D眼鏡對所處理的視覺信息采集處理后，呈現出立體深度的感知和圖像［13］。該技術可用于胰體尾囊性腫瘤切除、胃癌根治術、左半結腸完整腸系膜切除等，有利于明確轉移灶部位及周邊淋巴結清掃［14］。

3.2 內鏡輔助腹腔鏡切除術

內鏡輔助腹腔鏡切除術是在內鏡的幫助下，對病變的位置進行準確定位，并確定適當的手術范圍，可將開腹手術轉變成腔鏡手術，對患者造成的創傷較小且手術的準確性也更高，患者能在術后較短時間內恢復，并發癥也較少發生。在腹腔鏡與內鏡聯合手術的過程中，如經病理檢查證實為惡性腫瘤，可以及時進行根治性手術，而不必轉行開腹手術［15］。黃漢濤等［16］采用內鏡輔助腹腔鏡手術治療胃腸道良性腫瘤，患者均未發生相關并發癥，術中出血量、術后腸道功能恢復時間、進食時間及炎性反應各指標均優于對照組。王鳳亮［17］采用胃鏡下輔助腹腔鏡手術治療32例胃間質瘤患者，手術均成功，創傷小，術后恢復快，隨訪1～4年，未見復發及遠處轉移。此外，結腸鏡聯合腹腔鏡手術在治療結直腸良惡性腫瘤中的應用也較廣泛，尤其是對廣基底或黏膜下、范圍不清的息肉或腫瘤患者，應用雙鏡聯合手術更安全、創傷小、恢復快［18］。對于膽囊結石合并膽總管結石患者，十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術比開腹手術的創傷小、更安全、術后恢復快，臨床上已得到廣泛應用［19］。

4 結語

綜上所述，在胃腸道疾病的治療中，采用腹腔鏡聯合內鏡手術可擴大兩者各自的適用范圍，增加內鏡治療的安全性，在胃腸道疾病治療中將發揮越來越大的作用。雙鏡聯合治療會增加手術時間和醫療費用，臨床中應把握好適應證，制定合理的手術方案以發揮其優勢，從而促進這一技術的進一步發展。

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3 張成德，張風華，馬風博，等.腹腔鏡配合胃鏡取出消化道內多枚磁性異物1例.中華消化內鏡雜志，2013，30：176.

4 Qiu WQ，Zhuang J，Wang M，et al.Minimally invasive treatment of laparoscopicand endoscopic cooperative surgery for patients with gastric gastrointestinal stromal tumor.J Dig Dis，2013，14：469-473.

5 Dong HY，Wang YL，Li J，et al.New-style laparoscopicand endoscopic cooperative surgery for gastric stromal tumors.World J Gastroenterol，2013，19：2550-2554.

6 江軍，張平，楊勇，等.腹腔鏡輔助在內鏡黏膜下剝離術中的應用.重慶醫學，2012，41：3605-3606.

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8 Napolitano V，Pezzullo AM，Zeppa P，et al.Foregut duplication of the stomach diagnosed by endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration cytology：case report and literature review.World J Surg Oncol，2013，11：33.

9 汪明，曹暉.內鏡輔助腹腔鏡胃楔形切除治療胃間質瘤.中華消化外科雜志，2013，12：265-268.

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14 戎禎祥，張少凌，管建松.國產內鏡吻合器在腹腔鏡輔助直腸癌根治術中的應用.南方醫科大學學報，2015，35：288-291.

15 李杰，賈欣永，徐宗珍，等.內鏡輔助下腹腔鏡胃腔內間質瘤切除術1例.中國現代普通外科進展，2011，14：754-756.

16 黃漢濤，張蓓，楊勇，等.內鏡輔助腹腔鏡胃腸道良性腫瘤切除術29例體會.臨床外科雜志，2012，20：335-337.

17 王鳳亮.胃鏡輔助腹腔鏡手術治療胃間質瘤32例.臨床外科雜志，2013，21：689-690.

18 韓意，何永剛.經肛門內鏡聯合腹腔鏡治療結直腸腫瘤.中華胃腸外科雜志，2012，15：499-501.

19 張建，黃耀，吳孟超.腹腔鏡書中聯合內鏡在治療膽囊結石合并肝外膽管結石的應用前景.中華肝膽外科雜志，2011，17：685-687.