胰腺囊性病變中囊液分析的研究進展

丁 聰 毛建山

影像學技術的發展及臨床廣泛應用，使胰腺囊性病變（PCL）的檢出率高達13.5%［1］。PCL有20多種病變類型，常見類型包括胰腺假性囊腫（PC）、漿液性囊性腫瘤（SCA）、黏液性囊性腫瘤（MCN）、導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN），其他類型包括實性假乳頭狀腫瘤、神經內分泌腫瘤等。PCL為一組異質性病變，包括良性、交界性、惡性病變。早期診斷惡性或潛在惡性病變，手術切除可獲得較好療效；但胰腺切除術創傷大、并發癥發病率高，因此術前明確囊性病變性質成為選擇臨床治療方案的關鍵。影像學特征具有較高診斷價值，但仍不能滿足臨床需求。隨著超聲內鏡引導下細針穿刺技術的推廣應用，采用該技術抽吸囊液進行分析成為囊性病變重要的診斷方法。本文就PCL囊液分析的研究進展作一綜述。

1 常用分析方法

常用的PCL囊液分析主要是細胞學、腫瘤標志物及淀粉酶分析。細胞學診斷具有特異度較高（93%）而敏感度較低（54%）的特點［2］，囊液中細胞稀少，其與穿刺途中混入的胃腸道細胞的鑒別仍是細胞學診斷的難題。CEA可鑒別病變是否為黏液性，cut-off值取192 ng／mL來鑒別黏液性／非黏液性病變的準確率達79%［3］。CEA＞800 ng／mL強烈提示為黏液性病變，CEA＜5 ng／mL多為非黏液性病變［4］。但CEA無法區別IPMN與 MCN及病變良／惡性，當囊液不足、黏度過高時CEA無法測定，限制了CEA的臨床使用。CA19-9廣泛用于胰腺癌診斷，對于PCL意義有限。淀粉酶用于鑒別病變是否與胰管相通，如IPMN、PC與胰管相聯通，常具有高水平淀粉酶。“線樣征”即滴一滴囊液于食指與拇指之間進行拉絲，囊液的黏度越大則拉絲越長，為黏度的一種簡單易操作的替代指標。非黏液性病變的拉絲長度為0mm，而黏液性病變可達3.5 mm；拉絲長度每增加1 mm，黏液性病變風險增加1.16倍［5］。

2 生化分析方法

Cao等［6］通過抗體-凝集素微陣列芯片技術對囊液中糖蛋白進行分析，結果顯示與麥胚凝集素、血型抗原H反應的糖基化黏蛋白5AC（Mucin5ACWheat-Germ Agglutinin、MUC5AC-WGA、MUC5ACBlood Group H、MUC5AC-BGH）及糖基化endorepellin （endorepellin-WGA、endorepellin-BGH）在黏液性病變中表達較非黏液性病變中明顯升高；聯合檢測 MUC5AC-WGA、MUC5AC-BGH和endorepellin-WGA診斷黏液性病變的準確率達93%（敏感度89%，特異度100%），明顯優于CEA（準確率79%）。Cuoghi等［7］應用LC-MS／MS技術對囊液中727種蛋白質進行測定，結果顯示olfactomedin-4僅在黏液性病變中表達，而黏蛋白18（MUC18）對神經內分泌腫瘤有特異性診斷價值。

Yip-Schneider等［8］分析87例囊液中血管內皮生長因子（VEGF）家族成員的表達情況，結果顯示VEGF-A＞8 500 pg／mL時診斷SCA的敏感度、特異度達100%、97%；當 VEGF-A＞8 500而＜16 000 pg／mL時，聯合CEA＜5 ng／mL或 KRAS野生型或VHL突變或VEGF-C＞200 pg／mL，診斷SCA準確率可提高到100%；明確診斷SCA可避免不必要的手術切除，提高患者生活質量。Schmidt等［9］的研究顯示，前列腺素E2在IPMN中表達水平明顯高于 MCN ［（2.2±0.6）pg／μL比（0.2±0.1）pg／μL］，可鑒別IPMN與 MCN。

Maker等［10］對40例不同異型增生程度的IPMN囊液中細胞因子進行分析，結果顯示白介素-1β（IL-1β）表達水平隨IPMN異型增生程度升高而升高，cut-off值取1.26 pg／mL來鑒別IPMN良／惡性的敏感度、特異度達79%、95.2%（曲線下面積0.92）。惡性IPMN囊液中 MUC2與 MUC4表達水平較良性IPMN明顯升高，可區分IPMN良／惡性［11］。Bausch等［12］對IPMN 組織 中 Plectin-1 的表達情況進行檢測，指出Plectin-1表達陽性診斷為惡性病變的敏感度、特異度為84%、83%；該研究同時檢測7例IPMN囊液中Plectin-1，結果顯示4例惡性IPMN均為陽性，而3例良性IPMN均為陰性，鑒別IPMN良／惡性準確率達100%。

隨蛋白質高通量檢測技術如高效能多凝集素親和色譜分析技術、納米級LC-MS／MS技術、表面增強激光解析電離飛行時間質譜技術等的應用，繪制黏液性／非黏液性／良性／惡性囊性病變的蛋白質圖譜成為可能，特征性蛋白質的發現將使囊性病變的診斷流程簡化，具有重要臨床意義。

3 DNA分析方法

KRAS突變為胰腺癌中最常見的基因突變，大約95%胰腺導管腺癌存在KRAS突變［13］。Khalid等［14］報道KRAS突變診斷黏液性病變的特異度達96% 、敏感度為45%；聯合CEA＞192 ng／mL的敏感度、特異度達82%、83%。KRAS突變無法鑒別IPMN與MCN。GNAS基因編碼G蛋白的α亞基，參與G蛋白偶聯受體信號通路。研究發現GNAS突變為IPMN的一種特異性的診斷指標，在其他囊性病變中均未發現［15］。Wu等［16］研究顯示，IPMN中GNAS突變的發生率為66%（87／132），而GNAS、KRAS中至少有1個發生突變的概率達96%（127／132），對IPMN診斷具有重要意義。Wu等［17］采用全外顯子測序技術對胰腺囊性腫瘤的基因譜進行分析，檢測5種基因（VHL、RNF43、CTNNB1、GNAS、KRAS）可鑒別不同類型病變：VHL突變僅見于SCA，GNAS突變可特異性診斷IPMN，CTNNB1突變僅見于SPN，RNF43突變、KRAS突變提示為黏液性病變（MCN、IPMN）。黏液性病變（IPMN、MCN）確診后，明確其惡性風險至關重要。Khalid等［14］對多中心的113例患者PCL囊液中KRAS突變、等位基因雜合性缺失及DNA濃度進行了分析，指出KRAS突變聯合等位基因雜合性缺失預測惡性病變的特異性度可高達96%。

PCL的分子診斷可直接通過由RedPath國際病理研究所提供的PathFinder TG報告獲得，包括3條診斷標準：（1）DNA 濃度≥40 ng／μL；（2）KRAS突變；（3）≥2處基因位點發生等位基因雜合性缺失。檢測結果符合任一條標準即可診斷為良性黏液性病變，3條標準均不滿足則為非黏液性病變，若囊液中超過75%的DNA符合第2條或第3條標準則診斷為惡性病變［14］。多項研究對比分析PathFinder TG報告的診斷結果與CEA、細胞學或組織學診斷的一致性，結果尚未達成一致，故不推薦常規使用［18-19］。

4 microRNA分析方法

Ryu等［20］使用定量逆轉錄PCR分析囊液中5種microRNA（對胰腺導管腺癌具有重要價值），發現黏液性病變中microRNA-21（miR-21）、miR-221、miR-17-3P表達較非黏液性病變明顯上調，尤其是高表達miR-21診斷黏液性病變敏感度、特異度達76%、80%。miR-21是目前報道的唯一與浸潤性IPMN的生存率和無病生存率相關的microRNA，miR-21高表達的患者整體生存率及無病生存率較低，miR-21可作為預測死亡率和疾病進展的獨立指標［21］。Farrell等［22］分析38例 PCL 囊液中miR-21、miR-155、miR-181c、miR-196a、miR-217、miR-221表達水平，結果顯示miR-21在良性病灶、癌變前病灶、惡性病變中的表達水平存在差異，可鑒別這3種病變類型；而miRNA-221僅在惡性病變中呈明顯高表達水平，有助于惡性病變診斷；并且證實囊液中miR-21來自囊壁脫落細胞。

Lee 等［23］采 用 TaqMan MicroRNA Arrays Pool A技術對20例SCA、10例MCN、10例分支胰管型IPMN、10主胰管型IPMN和19例PDAC組織中microRNA圖譜進行分析，采用TaqMan定量逆轉錄PCR技術對篩選出的35種候選microRNA進行深入研究，結果顯示聯合檢測miR-31-5p、miR-483-5p、miR-99a-5p、miR-375 有 助 于 診 斷SCA（敏感度90%、特異度 100%），同時檢測miR-10b-5p、miR-202-3p、miR-210、miR-375可鑒別MCN與其他病變（敏感度100%、特異度100%），而 檢 測 miR-192-5p、miR-202-3p、miR-337-5p、miR-130-3p可區分MCN與分支胰管型IPMN（敏感度100%、特異度100%），具有重要臨床意義。Matthaei等［24］利 用 TaqMan miRNA 序 列 測 定IPMN囊液中750種microRNA的表達水平，對篩選出的1 8種不同表達水平的microRNA進行再分析，得出一種邏輯回歸模型（由 miR-24、miR-30a-3p、 miR-18a、 miR-92a、 miR-342-3p、miR-99b、miR-106b、miR-142-3p及 miR-532-3p組成）鑒別高度異型增生IPMN（手術治療）與低度異型增生IPMN、SCA（保守治療）的敏感度、特異度為89%、100%。microRNA表達譜的檢測可在術前明確PCL的病變類型及性質，具有很好的臨床應用前景。

5 結語

PCL的診斷仍是臨床工作中的難題，隨著其發病機制研究的深入、高通量檢測技術的發展，檢測囊液中各種囊性病變的特征性標志物將成為PCL不可或缺的診斷方法。

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