壓瘡危險病人翻身間隔時間研究進展

張玉紅，蔣琪霞

壓瘡（pressure ulcer，PU）是一個全球性的健康問題，翻身是預防和治療壓瘡簡單而有效的措施。長期以來，人們遵循2h1次的定時翻身方案，而最新的相關指南［1，2］則指出，應根據病人的具體情況來確定翻身間隔時間。由于病人的體質、病情、使用的減壓床墊等各有差異，因此，常規的翻身方案不能適應病人的個體需求。越來越多的學者關注翻身的臨床實際與指南不相吻合，基于壓瘡的產生機制及減壓對預防壓瘡的作用，國內外學者針對壓瘡危險病人翻身間隔時間展開了研究，現綜述如下。

1 常規翻身間隔時間

壓瘡的首要危險因素是壓力，并與持續時間長短有關。2012年澳大利亞傷口處理協會、新西蘭傷口處理協會、中國香港造口治療師協會和新加坡傷口愈合協會聯合修訂《環太平洋地區壓力損傷的預防和處理指南》，將“壓瘡”修訂為“壓力性損傷（pressure injury，PI）”［3］，該定義更突出了壓力在壓瘡發生中的重要作用。壓力為來自于身體自身的重量和附加于身體的力，當壓力作用于皮膚組織，其值超出正常毛細血管的負荷范圍（2.1kPa～4.3kPa）時，便可阻斷毛細血管對皮膚組織的灌注。當皮膚組織持續承壓9.33kPa以上且大于2h就有可能發生不可逆性損害，形成壓瘡［4］。基于此，為減少壓瘡的發生，護理人員以2h翻身1次作為常規操作來執行。

2 逐步延長翻身間隔時間

一系列動物實驗和臨床試驗顯示，逐步延長翻身間隔時間對壓瘡預防效果更明顯。Barry等建立豬的壓瘡模型，研究短時間受壓及長時間受壓后皮膚組織的不同反應，發現長時間受壓后組織可出現一定的適應性［5］，可能是在逐漸變化的環境中，人體的皮膚可通過各種調整方式提高局部耐受力，以適應新的環境變化［6］。提示臨床護理人員翻身間隔時間可能可以延長。有學者建議，每階段延長30min［7］。根據這一設想，莊嘉元［8］以SD大鼠為實驗動物建立壓瘡模型，將動物分為2h壓迫組和逐步延長壓迫間隔時間組（從0.5h1次開始，每階段延長30min直至3.5h1次），觀察大鼠的病理學指標，發現逐步延長壓迫間隔時間的方法能減輕壓力對組織的損傷。動物實驗結果為壓瘡預防的臨床護理干預提供了理論依據。姜小鷹等［9］采用逐步延長翻身間隔時間（從2h1次開始，每3天延長30min直至4h1次）的方案為病人翻身，結果顯示，逐步延長翻身間隔時間更換體位法不會增加老年病人壓瘡發生率，且能減輕不適感。逐步延長翻身間隔時間，且每次延長的時間較短，病人一旦發生壓瘡則立即退出，這樣的設計更加符合倫理要求，且減少了護理隱患。

3 結合減壓床墊延長翻身時間

Kosiak等［10］研究顯示，壓力大小與作用時間呈拋物線關系，即較大的壓力產生壓瘡所需時間短，人可以耐受短時間的巨大壓力或較長時間的小壓力而不引起皮膚組織的損害，因此緩解局部皮膚壓迫，間歇性解除壓力，是預防壓瘡的關鍵。其中前者主要通過使用減壓設備來實現，各種減壓床墊以不同的減壓原理在壓瘡預防中起到了重要作用。指南也提出，有壓瘡風險的病人應該使用減壓設備，翻身頻率根據減壓設備的性質和病人的反應來設定［1，2］，研究者們針對使用不同的減壓床墊合適的翻身間隔時間進行了研究。

3.1 氣墊床研究結果 目前國內使用最廣泛的床墊為氣墊床［11］，以氣墊床結合不同翻身間隔時間的研究最多，且以2h、3h、4h翻身1次對病人壓瘡發生情況的對比最多。謝曉寧等［12－14］采用該分組方法，分別研究臥于氣墊床的老年病人、ICU病人、脊髓壓迫癥合并截癱病人壓瘡的發生情況，結果顯示臥氣墊床病人可延長翻身時間至4h1次，且可以提高病人舒適度，減輕護士的工作量。劉湞等［15］對神經內科病人實施該方案，結果顯示翻身間隔時間可延長至3h1次。董金霞等［16，17］分別將腦卒中和昏迷病人分為3組（2h、4 h、6h翻身1次），病人臥于氣墊床，研究結果顯示氣墊床加上4h翻身1次，可有效預防壓瘡的發生，且明顯減輕了護士及病人家屬的勞動強度。謝士芳等［18］研究腦卒中病人使用氣墊床結合2h和4h翻身、叩背對壓瘡和肺部感染發生的效果，發現翻身間隔時間可延長至4h1次，不但不會增加病人發生壓瘡與肺部感染的機會，而且保證了病人的休息和睡眠，此結果與施大美［19］的結論相同。分析原因認為，運用氣墊床可使皮膚干燥、分散身體壓力、增加與床墊的接觸面積［20］，從而達到減壓效果，病人臥于氣墊床時翻身間隔時間可延長至3h或4h1次。

3.2 靜態空氣床墊研究結果 近年來，靜態空氣床墊以其輕便、可清洗、無噪聲、節能環保、減壓效果好的優勢在臨床中運用越來越多。劉海英等［21］選擇骨科病人進行自身對照，采用全電腦壓力傳感器，測量病人臥于靜態空氣床墊上2h、3h、4h后足跟部、骶尾部的平均壓強峰值，并觀察病人皮膚完整性和壓瘡發生情況，發現3組之間測量部位壓強值差異無統計學意義，壓瘡發生情況差異也無統計學意義。因此得出臥于靜態空氣床墊時病人的翻身時間可以延長至4h1次。

3.3 其他減壓床墊研究結果 Bergstrom 等［22］將942例療養院病人分為2h、3h、4h1次翻身組，均采用高密度泡沫床墊，結果顯示使用該床墊的病人可每隔4h翻身1次而不增加壓瘡發生率，研究結果對護理人員的配置和療養院護理成本有重大影響。比利時Defloor等［23］將療養院病人分為4組，2h、3h翻身1次的病人使用無減壓效果的醫院標準床墊，4h、6h翻身1次的病人使用彈簧床墊，結果顯示翻身不能預防Ⅰ期壓瘡，使用彈簧床墊配合4h翻身能有效減少Ⅱ期及以上壓瘡的發生，且能減少護理量。Manzano等［24］將病人分為2h、4h翻身組，并臥于自動壓力交替床墊，發現2h翻身1次帶來更多的器械相關性不良事件，且護理工作量多于4h翻身1次。國內有研究使用波浪床，將病人分為2h、4h、6h翻身組，也得出同樣的結果［25］。這些床墊使用不同的原理，在減壓中起到了關鍵的作用，使得翻身時間得以延長，而且這些研究均為設計良好的隨機對照試驗研究，可信度高，結果值得推薦。

4 不同人群的翻身間隔時間

施宇［26］根據體重指數（BMI）將病人分為低體重組、正常體重組和超重組，結果顯示3組合適的翻身間隔時間不同，低體重組可3h翻身1次，正常體重組可4h翻身1次，而超重組可延長至3.5h1次。主要原因可能是由于正常體重的病人有皮下脂肪層，能夠保護毛細血管的血流，不至于被很高的壓力阻斷而造成皮膚損傷，而低體重病人臥床后骨隆突處承受著較大的壓力，缺少皮下脂肪層的保護，壓瘡發生的可能性增加。林巖等［27］研究發現，臨終癌癥病人不能耐受傳統的翻身方案，且不符合該類病人的治療原則，應根據具體情況，在適當的時間給予翻身，建議6h翻身1次。黎裕萍等［28］將頸椎損傷行顱骨牽引的病人分為2h1次翻身組和按需翻身組（以病人需求為原則），按需翻身組出現疼痛、無奈、睡眠不足、煩躁等不適感明顯減輕，壓瘡的發生率并未增加，病人及家屬的滿意度也較高。另有研究者對應用降溫毯病人使用4h翻身1次的方案，提高了降溫效果而不增加壓瘡發生的風險［29］。

5 小結

經常翻身，尤其是夜間翻身，往往影響病人的休息，不但引起病人及照顧者不滿，而且帶來大量的護理工作量。傳統的2h翻身1次沒有考慮病人是否使用了減壓床墊以及使用了何種減壓床墊。對于臥有減壓床墊的病人，可以根據床墊的性質適當延長翻身間隔時間，對于一些特殊的病人，如晚期腫瘤病人，可以根據病人的需求適時翻身。通過采取合理的翻身間隔時間以提高護理質量并節約醫療衛生資源，同時充分考慮病人的價值觀，以最少的資源發揮最佳效果。目前的研究缺乏對不同減壓床墊減壓效果及經濟效益、可延長的翻身間隔時間等的大樣本量的研究，未來的研究可以考慮進行多中心臨床研究。

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