內鏡二氧化碳激光燒灼治療先天性梨狀窩瘺的護理

陳玉微，陳良嗣，梁 璐，張 貝，龔穗清

先天性梨狀窩瘺（congenital pyriform sinusfistula，CPSF）是罕見的頸部鰓源性疾病，多以急性化膿性甲狀腺炎和下頸部膿腫為首發癥狀，炎癥靜止期徹底手術是唯一治愈手段。傳統術式需解剖喉返神經、切除部分甲狀腺腺葉或甲狀軟骨翼板，多次復發者還需行擇區性頸淋巴結清掃術［1－3］。我科自2011年1月起應用支撐喉鏡二氧化碳（CO2）激光治療CPSF，此法安全、有效、微創、可重復操作，頸部美觀，無瘢痕形成［4］，療效比較滿意，現將圍術期護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2013年3月耳鼻咽喉頭頸外科應用支撐喉鏡CO2激光燒灼治療11例CPSF，其中男4例，女7例；左側10例，右側1例；初治6例，復治5例；病人年齡1.6歲～56.0歲，中位數5.0歲；病程1個月～588個月，中位數18個月；竇道型10例（90.9%），瘺管型1例（9.1%），后者外瘺口為多次切開引流所致；6例表現為急性化膿性甲狀腺炎，3例表現為頸部膿腫，2例表現為頸部蜂窩織炎；有上呼吸道感染史6例次，反復發作大于2次的7例次；本次治療前有6例曾在我院或外院接受過引流術。

1.2 治療方法 靜脈和吸入復合全身麻醉后，病人仰臥、墊肩，食管鏡下確認梨狀窩內瘺口。置入并固定支撐喉鏡，充分顯露患側梨狀窩內瘺口、Betz黏膜皺襞（梨狀窩內側與食管入口處的縱向黏膜皺襞）及食管入口。手術顯微鏡（德國Zeiss－s 8）下，采用CO2激光（美國科醫人公司AcuPulse一40ST），設置功率3W～5 W，光斑直徑0.5mm～1.0mm，連續輸出模式，燒灼梨狀窩內瘺口及周圍黏膜形成焦痂。燒灼廣度：以內瘺口為中心，半徑10mm的梨狀窩底部黏膜，同時切除Betz黏膜皺襞；燒灼深度：梨狀窩底部黏膜下2mm～5mm，并深入近端瘺管10mm以上。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 先天性梨狀窩瘺病人大多數是兒童和青少年，該病易反復發作，加上病人年齡小，身心比較脆弱，對瘺口疼痛忍耐性差，往往表現焦慮或恐懼；父母對疾病的認識不足，擔心疾病的預后，也常表現緊張、焦慮的情緒；針對病人及家屬不同的心理狀態、家庭經濟情況等，責任護士主動與病人及家屬溝通，耐心講解疾病相關知識，手術的意義、方法、大致過程，對住院期間可能遇到的問題教會其應對措施；耐心傾聽病人的述說，針對性提供心理支持，建立互信和諧關系。本組7例次病人反復發作，經心理疏導后能很好地配合治療，均康復出院。

1.3.1.2 急性感染期護理 先天性梨狀窩瘺炎癥期，膿腫形成時首選穿刺或切開引流，并根據細菌培養和藥物敏感實驗結果用藥，或經驗性地使用β－內酰胺類抗生素［5，6］。本組6例病人急性感染期均出現左側咽部疼痛、頸部紅腫，3例為頸部膿腫，2例為頸部蜂窩織炎，1例在外院曾接受頸部膿腫切開引流術。在指導病人保持口腔清潔的同時，遵醫囑應用敏感抗生素控制感染。本組6例病人有2次～6次膿腫切開史，膿腫切開后，置入膠片引流，充分引流膿液，根據瘺口大小確定每日換藥次數。術后注意觀察傷口有無紅、腫、壓痛，保持傷口周圍干燥、清潔，換藥時如發現局部無膿性分泌物時即可拔除引流，使切口逐漸愈合。

1.3.1.3 術前檢查 常規檢查包括抽血送檢、心電圖檢查、胸部X線片檢查等；?？茩z查包括頸部彩超、食管鏡檢查、CT或 MRI、下咽部X線造影［7］等，了解瘺管內口位置及走向、周圍組織粘連及瘢痕增生情況、病變范圍及周圍解剖結構關系，有助于醫生、麻醉師了解病人的全身情況和局部情況，減少手術并發癥的發生。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 飲食護理 營養支持對減少下咽感染和促進梨狀窩內瘺愈合有重要的作用。術后常規留置鼻飼管7d～10d，手術當日禁食，并給予胃腸減壓；術后第1天開始鼻飼瑞素、瑞能、能全力等高營養、高熱量、高維生素的流質飲食，鼻飼前后均需用溫開水20mL～30mL沖洗管腔，保持管道清潔、暢通；注入時讓病人取坐位或半坐位，以防嘔吐、反流等不適；嚴防鼻飼管堵塞或脫出，做好管道護理，防止非計劃脫管。本組11例病人試進食無嗆咳后順利拔出胃管。

1.3.2.2 口腔及口咽部護理 梨狀窩瘺為先天性發育異常，一般無明顯癥狀，由于術后病人留置胃管，不能經口進食及吞咽，咀嚼功能受限，口腔自凈作用減弱，加上術后抵抗力降低，為口腔細菌繁殖提供機會，故遵醫囑加強口腔護理，每天2次；指導病人用依信或康復新漱口液漱口，每日3次，減少感染內瘺口的機會，消除潛在因素。

1.3.2.3 體位護理 病人術后頸部活動或睡眠姿勢不當，可增加內瘺口的張力，影響瘺口的愈合，故應適當限制頸部活動，保持適當的睡姿，避免頸部過度后仰或左右擺動。病人麻醉清醒前去枕平臥，完全清醒后取自由體位，但起床時盡可能保持頭、頸、胸在同一條直線，可改善局部血液循環，減輕傷口張力，利于內瘺口的愈合。

1.3.2.4 喉返神經、喉上神經損傷的觀察及護理 有文獻報道，CPSF好發于左側［8］。本組11例病人中10例為左側，也驗證了這一點。喉返神經左側徑路較右側長［9］，且易反復感染，瘺管周圍組織瘢痕粘連嚴重，難以分離和辨認，易造成喉返神經損傷。術后注意觀察病人發音、飲水情況，傾聽病人的主訴。如有飲水嗆咳、聲調低沉或聲音嘶啞，提示喉上神經或喉返神經損傷。如聲音嘶啞者應囑病人術后2d～3d不宜說話，術后遵醫囑予抗感染、化痰、營養神經等治療；如喉上神經外支損傷者，做好循序漸進的飲食指導，如流質、半流質、半固體、固體食物等，避免嗆咳。因神經損傷癥狀恢復需要較長時間，需做好病人及家屬的解釋安慰工作。本組病人均未出現喉返神經、喉上神經外支損傷癥狀。

2 結果

11例病人中，9例1次內鏡CO2激光燒灼術后內瘺口閉合；2例2次手術后內瘺口閉合，兩次手術間隔期間（均為3個月）無臨床癥狀，平均治療次數1.2次，手術時間21.43min，無中轉手術病例，術后恢復好，平均住院8.18d，所有病例術后無明顯吞咽困難，無聲嘶、嗆咳，無環杓關節脫位或牙齒脫落，病人及家屬對頸部外觀滿意，隨訪11個月～35個月（中位數24個月）未見復發。

3 討論

CPSF為先天性鰓源性疾病，為咽囊結構在胚胎發育過程中未能完全閉合殘留而形成的一種十分罕見的先天性畸形，主要有3種表現形式：竇道、瘺管和囊腫［10］。CPSF臨床罕見，文獻報道較少，在所有鰓器畸形中所占的比例為1%～3%［11，12］。文獻統計 CPSF發生于左側者占93%～97%，右側罕見［5，11，13］。本文11例病人中左側10例，右側1例，與文獻報道相符。目前已有內鏡電燒灼、化學燒灼（三氯醋酸）、CO2激光燒灼等治愈先天性梨狀窩瘺的報道［6，11］。我科2011年開始采用內鏡下CO2激光燒灼內瘺口的方法，平均手術時間21.43min，術后6d～10d拔除胃管，飲食正常，平均住院8.18d，所有病人術后無吞咽困難，無嗆咳、聲嘶等并發癥，均順利出院。因此，護士應具備扎實的?？萍寄芗皩？评碚?，密切配合醫生做好CPSF的診治，同時要根據病人具體情況做好心理、營養、抗感染、體位及并發癥的觀察與護理，給予相關的健康指導，促進病人安全、快捷地康復。

［1］ 陳良嗣，宋新漢，張思毅，等.擇區性頸清掃術治療復發性鰓裂畸形［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（2）：51－53.

［2］ 陳良嗣，張思毅，羅小寧，等.先天性第四鰓裂畸形的診斷和治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（10）：835－838.

［3］ 梁璐，陳良嗣，許咪咪.成人右側先天性梨狀窩瘺二例［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（4）：334－335.

［4］ 陳良嗣，梁璐，羅小寧，等.支撐喉鏡CO2激光燒灼治療先天性梨狀窩瘺的初步經驗［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（7）：582－583.

［5］ Nicoucar K，Giger R，Pope HG Jr，etal，Management of congenital fourth branchial arch anomalies：A review and analysis of published cases［J］.Ediatr Surg，2009，44（7）：1432－1439.

［6］ Nicoucar K，Giger R，Jaecklin T，etal.Management of congenital third branchial arch anomalies：A systematic review［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142（1）：21－28.

［7］ 吳偉軍，韓燕喬，龔振華.食管吞鋇造影及造影后CT平掃在診斷梨狀窩瘺中的價值探討［J］.華西醫學，2009，24（12）：3104－3105.

［8］ 田光德，劉燕青，楊明明.光纖引導下梨狀窩瘺管切除l例［J］.長江大學學報，2010，7（4）：28－29.

［9］ 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2008：400－401.

［10］ Cote DN，Gianoli GJ.Fourth branchial cleft cysts［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1996，114（1）：95－97.

［11］ Neff L，Kirse D，Pranikoff T.An unusual presentation of a fourth pharyngeal arch（branchial cleft）sinus［J］.J Pediatr Surg，2009，44（3）：626－629.

［12］ Ahmed J，De S，Hore ID，etal.Treatment of piriform fossa sinuses with monopolar diathermy［J］.The Journal of Laryngology＆ Otology，2008，122（8）：840－844.

［13］ Godin MS，Kearns DB，Pransky SM，etal.Fourth branchial pouch sinus：Principles of diagnosis and management［J］.Laryngoscope，1990，100（2）：174－178.