腹腔鏡完整結直腸系膜切除43例外科平面情況報告

葉劍鵬

漳州正興醫院消化內科，福建漳州　363000

腹腔鏡完整結直腸系膜切除43例外科平面情況報告

葉劍鵬

漳州正興醫院消化內科，福建漳州363000

目的報告腹腔鏡完整結直腸系膜切除43例外科平面情況。方法整群選取2014年1—12月之間在該院進行腹腔鏡完整結直腸系膜切除術的43例患者的臨床資料，總結其進行腹腔鏡完整結直腸系膜切除的關鍵點，包括完整結腸切除術和完整直腸切除術外科平面操作。結果經治療，43例患者均收到了顯著的效果，未出現十二指腸、輸尿管、生殖血管和靜脈等部位損傷而引發的并發癥。其中3例患者感染，感染率9.3%，2例患者發現病灶肝部轉移，2例患者發生腸瘺，腸瘺和轉移的發生率為4.65%。結論 在腹腔鏡下可以進行完整結直腸系膜切除手術，其手術較為安全，并發癥和感染率等較低，可以用于治療結直腸腫瘤等疾病。

腹腔鏡；完整結直腸系膜切除；外科平面

近些年來，我國腸癌的發病率呈現增長趨勢，在10年間翻了一翻，病死率增加了70%以上。對于結直腸癌患者，需要采取完整結指腸系膜切除術以控制病情。腹腔鏡手術的運用使結直腸外科手術進入到了一個新的階段，完整結腸系膜切除（CME）及全直腸系膜切除（TME）已經廣泛應用于臨床［1-2］。其手術的關鍵點在于合理入路和維持正確的外科平面，清掃淋巴并保護健康組織等。為了探討完整結直腸系膜切除的效果，總結筋膜間隙的處理方法，該研究整群選取2014年1—12月之間在該院采用腹腔鏡切除完整結直腸系膜的43例患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取在該院進行腹腔鏡完整結直腸系膜切除術的43例患者的臨床資料。所有患者中，男性25例，女性18例，年齡為37～72歲，平均年齡（63.7±3.1）歲，病灶位于升結腸7例，降結腸4例，乙狀結腸6例，直腸26例，40例為惡性腫瘤，2例為嚴重潰瘍，1例為結核。納入標準：①惡性腫瘤者經病理檢查確診為腺癌，2例術后證實為巨大嚴重型潰瘍，1例患者在腸鏡檢查中腸局部破裂，術后確定為腸結核。②影像學檢查確定未遠處轉移。③腫瘤未穿透腹膜臟器層。排除標準：①心、肝、肺、腎存在一項或多項功能衰竭，無法承受手術過程。②合并腸梗阻或腸穿孔。③合并其他惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1完整結腸切除術外科平面操作 腹腔鏡右半結腸切除術關鍵平面為右側的Toldt，血管則為SMV（腸系膜上靜脈）。手術的切入點可以選擇腸系膜上靜脈。由于腸系膜上靜脈的回流支血管形狀不規則，多發變異性血管，因此應首先分離右側Toldt's筋膜間隙和十二指腸上間隙，將靜脈根部和回流支充分暴露，一旦大量出血便于控制。保證腫瘤根治的重要條件在于可以在筋膜間隙之間順利操作。在胰腺下端開始動脈清掃，一直清掃到腸系膜上動脈主干，注意不能進入組織疏松的屈氏筋膜間隙，防止損害健康組織。在右側Toldt間隙內操作時，應保持腎前筋膜的完整性，減少出血量，防止損害腹膜后的器官。腸系膜上靜脈是手術中的解剖主線，是右半結腸切除術中最重要的解剖學標志。而腹腔鏡左半結腸切除術中的關鍵平面則為左側Toldt，關鍵血管為IMA（腸系膜下動脈）和IMV（腸系膜下靜脈）。在左側Toldt間隙內操作，不應損傷腎前筋膜，以防止大量出血，損害輸尿管甚至局部神經。左半結腸切除術的關鍵點在于明確腸系膜下動脈和下靜脈的關系，識別腹主動脈分叉和十二指腸空腸壁。在整體結腸切除術中，應將大網膜卷向橫結腸的上部，將其牽拉，使其“兜”在橫結腸上部，此外，還應將回結腸系膜、乙狀結腸系膜盡量伸展，展平橫結腸系膜。

1.2.2完整直腸切除術外科平面操作 在直腸系膜切除手術中，可將直腸后間隙作為外科平面。直腸后方為直腸后間隙，側方為直腸側韌帶，前方為Denonvilliers筋膜兩葉中間。手術操作可在直腸后外側緊貼直腸筋膜處，以防止損害盆腔自主神經和骶前靜脈，保護輸尿管和骶前靜脈等組織。手術中，在提拉牽引直腸和腹膜時，注意保持張力，原位牽拉，避免手術中臨時出現大變動，節約手術時間。

2　結果

該研究中共43例患者，術中出血量為35～297 mL，平均出血量為（83.80±12.37）mL，手術時間為2.10～3.52 h，平均手術時間為（2.74±0.26）h，清掃淋巴結最少7枚，最多42枚，平均清掃（17.20±0.55）枚。術后首次排氣時間1.30～4.35 d，平均排氣時間為（3.21±0.53）d。在并發癥方面，所有患者均未出現十二指腸、輸尿管、生殖血管和靜脈等部位損傷而引發的并發癥。其中3例患者切口因脂肪液化而感染，1例會陰切口感染，共4例感染，感染率9.3%。2例患者8個月后復查，發現病灶肝部轉移，射頻治療后病情趨于穩定，目前仍在觀察。2例患者發生腸瘺，發生率為4.65%，經引流和治療愈合，發生原因在于手術中鉗夾誤傷。

3　討論

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，統計資料顯示，直腸癌的發病率要顯著高于結腸癌，但是結腸癌的發病率也逐漸增高，近些年來基本與直腸癌的發病率持平。對于結直腸癌，最常見的治療方法即為完整的結直腸系膜切除術［3］。在腹腔鏡下直腸系膜切除術自九十年代以來逐漸得到了應用，已經有大量研究證明了腹腔鏡直腸系膜切除術的安全性和微創性。良好的手術結果需要扎實的解剖學基礎，腹腔鏡手術與開腹手術本無差異，但是由于腹腔鏡視角和手術入路的變化，外科手術醫生必須比開腹手術具備更深入的解剖學知識，必須可以建立準確的筋膜間隙概念，掌握基本的分離平面入路和維持的能力［4］。其涉及到的筋膜間隙包括Toldts筋膜間隙，骶前筋膜間隙、直腸側方筋膜間隙和Denonvillier筋膜間隙，其中的Toldts線是正確進入分離平面的標志［5］。在腎前間膜和直腸固有筋膜周圍存在輸尿管、生殖血管和自主神經走形等。醫生必須掌握以上組織的情況，才能完成緊貼降乙狀結腸和直腸系膜固有筋膜層的分離。

完整結腸系膜切除術的提出較直腸系膜切除術更晚，在2009年，德國的Hohenberger提出了完整結腸系膜切除術，其大致闡明了結腸手術切除臟壁層筋膜操作的理念，以及最大化清掃淋巴結的方法［6］。后期出現了大量腹腔鏡下完整結腸系膜切除術的報道，多數研究可以證實腹腔鏡下完整結腸系膜切除術可以獲得較好的效果，例如高標本質量、術后并發癥發生率低和患者恢復速度快等，但是這些研究都缺少對照，也缺少長期的隨訪［7］。腹腔鏡下完整結腸系膜切除術的入路方式包括外側入路，內側入路或者混合入路，多數文獻支持內側入路，該研究中的手術也采取了內側入路。該入路有如下優點：首先，腹腔鏡下內側入路較為簡單，不易引發出血或者組織損傷。其次，內側入路可以先處理回流血管，更符合惡性腫瘤的根治方法。此外，腹腔鏡下完整結腸系膜切除術強調了手術平面的重要性，醫生和助手的牽拉是保證分離的關鍵手法。在淋巴結清掃方面，手術的難點在于主淋巴結的清掃，在腹腔鏡下操作，由于其具有放大作用，可以更好地尋找筋膜間隙完成手術，血管高位結扎也可以獲得更多區域的淋巴結清掃，以提高預后水平［8］。

結合其他研究報道結果進行分析對比，腹腔鏡結直腸手術能夠獲得同剖腹手術一樣的治療效果，皆能達到相同的根治性，不同之處在于腹腔鏡結直腸手術運用微創技術能夠使腹壁的創傷小，手術中患者的出血量少，術后下床與首次排氣時間相較于剖腹手術患者更少，術后切口外觀恢復良好［9］。該次研究的43例患者均收到了顯著的效果，未出現十二指腸、輸尿管、生殖血管和靜脈等部位損傷而引發的并發癥。其中3例患者感染，感染率9.3%，2例患者發現病灶肝部轉移，2例患者發生腸瘺，腸瘺和轉移的發生率為4.65%。

綜上所述，腹腔鏡完整結直腸系膜切除是嚴格按照解剖和胚胎學層面的手術，術中強調精確操作，視野清晰干凈，因此出血量也較少，并發癥發生率也較低［10］。在腹腔鏡下可以進行完整結直腸系膜切除手術，其手術較為安全，并發癥和感染率等較低，可以用于治療結直腸腫瘤等疾病。

［1］謝勇，王君輔，李紅浪.腹腔鏡結腸癌手術中行完整結腸系膜切除研究進展［J］.中國實用外科雜志，2014，34（3）：276-278.

［2］唐家慧，王存川.腹腔鏡完整結腸系膜切除術（CME）的最新進展［J］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2014，7（3）：243-245.

［3］余江，張策，王亞楠，等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中無瘤技術的探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（6）：413-416.

［4］蘇軼男.開腹和腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的療效對比［J］.臨床和實驗醫學雜志，2014，13（1）：58-60.

［5］趙保玉，段紅彬，張瑞，等.腹腔鏡全直腸系膜切除外科入路的解剖觀察［J］.山西醫科大學學報，2012，43（2）：138-140.

［6］葉穎江，高志冬，王杉.腹腔鏡完整結腸系膜切除術的應用和評價［J］.中華普外科手術學雜志：電子版，2015，9（1）：14-17.

［7］歐陽滿照，朱達堅，陳小伍，等.右半結腸癌行腹腔鏡完整系膜切除外科平面及手術路徑研究（附44例報告）［J］.中國實用外科雜志，2015，35（2）：187-190.

［8］劉書強，趙象文，梁志宏，等.腹腔鏡完整結腸系膜切除術與傳統結腸癌根治術的淋巴結清掃和短期療效比較［J］.中國內鏡雜志，2015，21（8）：794-797.

［9］吳建林，劉志民，葛宏，等.腹腔鏡與開腹完整結腸系膜切除術的療效對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（8）：577-579.

［10］宗雅萍，韓丁培，陸愛國，等.完整結腸系膜切除在腹腔鏡左半結腸癌根治術中應用分析［J］.中國實用外科雜志，2014，34（1）：85-89.

Surgical Planes in Complete Mesocolic Excision and Total Mesorectal Excision with Laparoscope：A Report of 43 Cases

YE Jian-peng
Department of Gastroenterology，Zhangzhou Zhengxing Hospital，Zhangzhou，Fujian Province，363000 China

Objective To report the surgical planes in complete mesocolic excision（CME）and total mesorectal excision（TME）with laparoscope in 43 cases.Methods The clinical data of 43 cases underwent CME and TME with laparoscope in our hospital between January 2014 and December 2014 were selected.The key points，including the surgical plane operation of the surgeries were summarized.Results The treatment achieved significant effect in the 43 patients.There were no complications occurred due to the injury in the duodenum，ureter，reproductive vessels and vein.3 cases had infection，the infection rate was 9.3%.2 cases were found with liver metastases，2 cases with intestinal fistula.The incidence of intestinal fistula and metastasis was 4.65%.Conclusion CME and TME with laparoscope are safe with low incidence of complications and infection rate，which can be used for the treatment of colorectal cancer and other diseases.

Laparoscope；Complete mesocolic excision and total mesorectal excision；Surgical plane

R735.35

A

1674-0742（2015）12（c）-0033-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.033

葉劍鵬（1976.11-），男，福建漳州人，本科，主治醫師，研究方向：普通外科。

（2015-09-25）