國內外醫患關系研究述評

溫 文 韋兆鈞

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

國內外醫患關系研究述評

溫 文 韋兆鈞

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

國外學術界對醫患關系的研究已有醫患社會角色理論，醫患交流與溝通理論，信息不對稱理論，醫療保障制度等。國內學者的研究大都以國外理論為指導的應用研究，研究成果主要集中于醫患沖突的原因與對策上。文章旨在基于國外已有的醫患關系研究成果上，對國內學者的研究內容進行整理、歸類，撰寫綜述。

醫患關系；綜述；醫學社會學

當前，我國醫患關系緊張是一個不爭的事實，也是國內學者們廣泛關注的研究對象，構建和諧的醫患關系迫在眉睫。本文將對國內外的醫患關系研究成果進行整理、歸類、述評；為今后國內醫患關系研究提出更好的切入點和可能的研究方向。

1 醫患關系國外研究現狀

國外學術界對醫患關系的相關理論研究始于20世紀50～60年代學術界成果頗多，如：塔爾科特·帕森斯（Talcott Parsons)、托馬斯·薩斯(Thomas Szasz)、馬克·赫郎德(Mark Hollender)的醫患社會角色理論；戴維·海斯、鮑蒂斯塔、埃里克·卡斯爾的醫患交流與溝通理論；信息不對稱的研究以及醫療保障制度等。社會學家認為，醫患關系不單單是醫生和病患兩種人他們之間的事情，還牽涉到病患和他們周圍各種社會群體的人之間的關系，所以，醫患關系是整個社會結構的組成部門。

1.1醫患社會角色理論

美國社學會家塔爾科特·帕森斯在他的《社會系統》（1951）一書中提出了“病人角色”的概念，他在他的社會理論中加入了對醫學的功能分析，這促使他會考慮到病人與自己生活中社會系統的關系；導致了“病人角色”概念誕生，這個概念是解釋西方社會中病人行為特征最貼切的理論工具[1]。帕森斯認為醫生和患者之間的關系是基于醫生幫助患者有效地處理健康問題這一基礎之上；當醫生將自己的醫學知識和技能用于患者身上時，醫生處理統治的角色，而患者處于服從地位，即接受、拒絕或協商與醫生提出的推薦治療方案；但是，在緊急情況下，醫生必須對患者做出迅速的決定時，患者的拒絕或協商的選擇也會變得無效。帕森斯“病人角色”概念具體內容總結為以下四種：①病人被免除了“正常”的社會角色；②病人對自己的疾病狀態不負責任；③病人應該具有嘗試祛病的愿望，即有康復的義務；④病人應該尋求技術上適當的幫助和與醫生合作[1]。帕森斯醫生角色具有4個特定的方面：①技術上的專門性；②感情上的中立性；③醫生對待病人的普遍性；④職能的專門性[2]。帕森斯的病人角色理論是從醫患雙方的社會橘色、社會態度和社會行懂的框架中看待醫患關系。該理論規定了醫患雙方的權利和義務，同時也適用于患者本人和與患者互動的醫務人員[3]。

1956年托馬斯·薩斯(Thomas Szasz)、馬克·赫郎德(Mark Hollender)發展了帕森斯的病人角色理論，他們認為患者癥狀的嚴重程度是影響醫患互動的決定因素，并且根據癥狀的嚴重程度醫患關系可分為三種基本模式：即“主動-被動”模式，“指導-合作”模式，“相互參與”模式[4]。醫患關系這三種模式的提出，為醫生的臨床決策和行為扮演提供了理論指導，對醫患關系的緩解具有意義[5]。

1.2醫患交流與溝通理論

“以患者為中心”的理論得到了大多數醫生的贊同時，醫生與患者之間的交流和溝通成為了人們研究的問題。著重研究了患者試圖修正醫生治療方案的方式，他們發現患者不是要醫生相信治療沒有起作用，就是用實際行為來抵觸治療，比如患者故意減少應該服用的藥量或增加藥量；因此，要解決這個問題，就必須解決醫患之間額溝通問題，只有良好的溝通才可以使得醫生患者之間共同解決問題；所以，戴維·海斯和鮑蒂斯塔認為，醫患之間的關系是相互協商，而不是醫生簡單的下命令，讓患者機械地、沒有疑問的遵從過程[6-7]。隨后的研究者 Clair(1993)，Rier(2000),Waitzkin(2000)等進一步的證實了醫患溝通交流的重要性，并指出醫患互動的有效性取決于參與者相互理解的能力，并且認為醫生與患者在地位、教育程度、職業訓練和權威方面的差異會成為有效溝通的障礙[1]。埃里克·卡斯爾（1985）指出，信息如果滿足以下三個檢驗就可以成為醫療情境下重要的治療工具：①減少不確定性；②提供行動的基礎；③加強醫患關系[8]。威廉·馬德森注意到文化因素對醫患溝通交流的影響，對于具有不同文化特征的患者來說，與醫生的互動會有困難，并由此可能造成雙方的誤解，因此產生沖突[9]。

1.3信息不對稱的研究

美國經濟學家Sheman Folland等（1993）指出有證據表明，患者和醫生雙方在某些程度上都存在信息不靈，但是對比之下，患者更處于劣勢；Slephen Shmanske(1996)也有同樣的觀點；還有Akira Kurimoto(2004)指出，“患者處于一個不利的地位，他們一般缺乏選擇的機會和信息的渠道，傳統上醫生的決定被看成是絕對的和最后的，所以說信息不對稱嚴重影響醫患溝通效果[5,10]。

1.4醫療保障制度

外國的醫療保障制度國模式是按社會經濟制度、發展水平、歷史文化傳統和社會醫療衛生狀況不同而加以區分，根據責任主體之間的關系分為四種制度模式：國家衛生服務保障制度模式、社會醫療保險型制度模式、商業醫療保險型制度模式、儲蓄保障型制度模式，具有代表性的國家分別為英國、德國、美國、新加坡[10]。不同醫療保障制度模式與醫患關系的發展，不同國家根據自己本國的國情而做出選擇，然后任何制度模式都存在利與弊兩面性，所以對醫患關系的影響有積極地一面也有消極的一面。但對于這四個制度模式下的醫患關系造成緊張的主要因素有：病人長期等待得不到及時的醫療照顧，病人對醫生的診療行為、技術的疑慮，不合理的使用衛生資源，造成資料浪費，從掛號到見到醫生需要等候時間長[5,10]。

2 國內醫患關系研究現狀

近年來，由于國內的醫患關系不斷緊張醫療糾紛層出不窮，國內學者對醫患關系的關注度越來越高。由于醫患關系的多重屬性，學者們大致從它的技術性、倫理性、法律性、經濟性、社會性，多角度地分析醫患關系的現狀、沖突的原因，改善醫患關系的對策等。下面是近10年來有關醫患關系研究的各類書籍。

2003年全國第一本統編教材《醫患溝通學》出版發行，2013年衛生部“十二五”規劃教材《醫患溝通》出版發行；社會書籍：姜雪林《病房警示錄：醫患溝通案例評析》（2005）；莊一強《醫患關系思考與對策》（2007）；賴其萬《醫人：關于醫患關系的那些事》（2008）；古津賢、李大欽《多科學視角下的醫患關系研究》（2009），王亞峰、霍修魯《醫生的困惑與反思：醫患溝通與人性化服務》(2009）；衛生部統計信息中心《中國醫患關系調查研究》（2010）；張琪、朱俊生、李文中《醫患關系的經濟學研究》（2011），屈英和《“關系就醫”取向下醫患關系互動關系研究》（2011）；李功迎、劉新民《醫患行為與醫患溝通技巧》（2012）、胡汝為、劉恒《醫患關系·責任政府下的法律規制研究》（2012）；陳一凡《醫患關系法律分析》（2013），簡海燕《醫患危機與媒體關系研究》（2013）；鮑勇《醫患關系現狀與發展研究：基于信任及相關政策的思考》（2014），柯楊《北大微講堂·我所理解的醫療體制與醫患關系》（2014），殷東風、王立波《社會轉型醫患關系的社會學研究》(2014）。

2.1國內基于醫患社會角色理論研究

基于社會角色理論，呂宜靈等[11]根據我國醫患關系的社會現象分析及不同時期，將我國的醫患關系定位為三總模式：①計劃經濟體制及之前時期是“主動-被動型”；②計劃經濟體制向市場經濟體制轉變的過渡時期是“指導-合作型”；③現階段為“共同參與型”醫患關系。張紅等[12]認為在醫院管理中應用社會角色理論和方法，有利于體現醫改新形勢下公立醫院的權利和義務、規范醫院行為和發揮更大的社會效益；有助于解決醫患矛盾，使患者對醫院的信譽度、滿意度提高。貪宗梅等[13]對于醫生角色概念給予新的詮釋：醫生角色與醫生是兩個不同概念，醫生只有處于診療過程中，對患者承擔特定的診療責任時才充當起醫生角色；并且認為在社會角色理論視野看，醫患關系角色集中的各個角色，只有按照各自角色要求和規范，自覺地扮演好各自的角色才能使醫患關系走向和諧。張艷欣等[14]用社會學理論分析現階段我國醫患關系中的應用中提出醫患關系的雙方即：病人與醫生，加強對自身角色領悟，理解角色期待，減少角色偏差。

2.2國內基于醫患交流與溝通理論研究

人與人之間的信息傳遞和交流稱之為溝通，而溝通的目的就是人們把自己想要表達出的信息、思想和情感在個人或群體之間傳遞，并且達成共識，協調一致。高質量醫療服務的前提是要有良好的醫患關系做為基礎，而有效的醫患溝通是建立良好醫患的大前提。張淑清等[15]認為醫患溝通的意義在于是為了滿足醫患關系、醫療目的和醫療服務情景的需要，是特定的人際交流；優質有效的醫患溝通，首先需要醫患雙方有溝通的愿望，然后必須具備溝通的信息及合適的溝通場所和方式；社會文化背景不同的患者，對醫療活動的理解和醫療服務的需要也存在差異，所以有效的醫患溝通必須滿足四個需求和一個期望即：“首先醫務人員要及時的了解并能滿足患者被理解的需求，其次受尊重的需求，再則及時又有序服務的需求，最后是感覺舒適的需求；與此同時也要掌握患者對醫療服務的期望。”曾婉輝[16]指出良好有效的醫患之間的語言溝通有利于幫助患者提高對疾病的認識。南京醫科大學專家在江蘇、安徽、山東、河北和上海的30所醫院進行“醫患關系暨醫德現狀調研”，各個醫院隨機選取30名病人和15名醫務人員作為調查對象，其中在醫患間缺少溝通這一項的結果顯示：21.29%的患者和27.46%的醫護人員認為醫患間缺少溝通，患者覺得醫護人員未能很好地履行告知照顧義務，從而導致醫患雙方信任度降低的重要因素，醫患間信任度失衡，會使醫患間不能再維系良好的交流互動[17]。呂宜靈等[11]調查結果顯示,江蘇某醫院2009年因醫患溝通不當導致的醫療糾紛構成比例為53.33%。張平[18]調查結果指出醫方認為教育程度不同是造成溝通困難的主要原因，而患者認為醫患地位不同是造成溝通困難的主要因素。焦峰等[19]實地調查顯示在醫生是否主動征詢患者診療意見的評價，結果為很主動和比較主動的醫方比率是12.5%和41.4%，患方為20.6%和22.1%。

2.3國內醫患之間信息不對稱研究

國內學者關于醫患之間信息不對稱的研究成果很多，概況起來研究的方向有以下幾個方面，醫患之間信息不對稱的成因、信息不對稱的類型、信息不對稱對醫患關系的影響及解決或者改善信息不對稱的對策等。劉寶民[20]在論文中描述了信息不對稱的特點：（1）普遍性；（2）客觀性；（3）不可消除性；（4）可緩解性。并根據醫療行業涉及到對象及單位如：醫院、醫生、患者、行政管理部門、藥廠、醫保等，概括了醫患之間信息不對稱問題的類型：（1）醫生和患者之間的信息不對稱；（2）醫生和醫院之間的信息不對稱；（3）衛生行政部門和醫院之間的信息不對稱；（4）醫保機構和醫患雙方的信息不對稱。趙佳[21]指出在醫患關系中信息不對稱是指在醫療過程中相互對應的醫患個體之間，彼此信息掌握的不均衡狀態。秦其榮等[22]認為醫患之間信息不對稱會導致醫療供方誘導患方就醫的逆向選擇，并會產生醫患雙方道德風險行為，從而導致醫療糾紛的發生。陶月玉等給出了應對策略[23]：（1）醫患之間加強溝通。（2）加強醫患雙方教育，醫務人員講醫德、患者就醫講道德。（3）對全體醫務人員有效激勵在報酬、社會聲望、人格尊嚴等方面。（4）完善保險：①商業醫療保險和基本醫療保險對醫院和醫生的監督與制約作用；②醫療事故保險和醫療責任保險對降低醫生職業風險的作用。（5）建議“第三方”機構即中介機構的作用，“第三方”機構獨立于被評審醫院和衛生行政部分的醫療免費咨詢機構，重要的是機構設置上的獨立，利益上的獨立，避免與醫方或患方“共謀”和“庇護”，真正發揮出信息溝通的作用。

2.4國內醫療保障制度研究

不健全的社會醫療保障制度是醫患關系緊張的主要原因之一[24]，醫療保障作為一種國家層面的制度設計，不僅在保障水平、覆蓋面、費用分擔等直接影響患方就醫的經濟負擔，而且在費用支付方式的選擇等監督機制約束著醫方的診療行為，引導醫療資源的有效運轉；因此，醫保制度不論在整體層面還是內部層面都對醫患關系的發展產生影響[25]。我國社會醫療保障制度體系由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉居民合作醫療及其他社保構成。到2013年底，我國城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險制度和新農合制度的參保率、參合率分別穩定在90%和95%以上，醫療保障人群基本上做到了全民覆蓋[26]。

但是，在分級診療制度上缺乏深刻的認識，三大基本醫保制度沒有明確參保人員的基層首診制度，參保人員選擇就診醫療機構隨意性很大，往往首選就是大醫院，首先是增加了大醫院的工作量，浪費了醫療資源；其次是損失了醫保基金的使用效率，醫保基金的安全受到威脅；再者增加了參保個人的經濟負擔[27]。雖然我國基本醫療保障初步實現了全民覆蓋，但是在總體上不能滿足經濟社會發展和人民群眾醫療衛生服務的需求；尤其在籌資水平和統籌層次等方面不能滿足公眾[27]；在醫藥費用上仍然存在問題，造成公眾覺得“看病難，看病貴”的現象還是存在。劉潔等[28]對太原市居民做了醫患關系的認知現狀及影響因素的調查，其結果為影響醫患關系的主要因素是醫療體制（33.9%),醫務人員因素（28.1%),院方因素(19.6%),患者因素（15.6%)；其中在醫患關系現狀的調查中有79例與醫生發生過爭執，而爭執的原因中有認為醫院收費不合理占24.6%[28]。

3 結論與思考

目前，國內學者對醫患關系研究的關注度越來越高，但大都以國外已有的研究成果為指導的應用研究，學者們大多從醫患關系多角度多面性地分析醫患關系的現狀、醫患沖突，及其對策等，研究領域主要集中在醫學領域內，而從醫學社會學領域里探索研究很少。人類每一個醫學行動都會涉及到兩類當事人，即醫生與患者，醫患關系是社會中最重要的人際關系之一，構建和諧的醫患關系最重要的是如何處理好醫生與病人之間的人際關系；而醫學社會學的主要研究對象和內容是就是如何讓醫生與病人建立良好的關系，使醫療活動順利進行。所以，從醫學社會學領域思考醫患關系今后的研究方向，更具有現實意義。

[1] 威廉·考克漢姆.醫學社會學(第11版)[M].北京:中國人民大學出版社,2012.

[2] 沃林斯基.健康社會學[M].北京:社會科學文獻出版社，2002．

[3] 鄒旋.醫療改革過程中非營利性醫院醫患關系研究[D].上海:復旦大學,2008.

[4] Szasz,T.S.,M.H.Hollender.A contribution to the philosophy of medicine-the basic models of the doctor-patient relationship[J].Archives of Internal Medicine,1956:585-588.

[5] 楊同衛,路文濤.國內外醫患沖突研究綜述[J].中國醫學倫理學,2006,19(1):46.

[6] Hayesbautista, D.E. modifying treatment-patient compliance, patient control and medical-care social sci ence & medicine, 1976,10(5):233-238.

[7] Hayes-Bautista,D.E.Termination of the patient-practitioner relationship: divorce,patient style.Journal of health and social behavior,1976,17(1): 12-21.

[8] Cassell,EJ.Talking with patients[J].Cambridge, Mass MIT Press,1985:46.

[9] William, Madsen.The Mexican-American of south Texas 2nd ed. New York[N].Holt Rinehart;Winsl on,1973.

[10] 蘇明麗,馮亞麗.國外醫療保障制度模式下醫患關系研究[J].醫學與社會,2009,(1):41-43.

[11] 呂宜靈,周尚成.我國現代醫患關系的模式及形成因素分析[J].中國社會醫學雜志,2011,(5):305.

[12] 張紅,董魁,張寧,等.談社會角色理論在公立醫院管理中的應用[J].山西醫藥雜志,2014(14):1730.

[13] 譚宗梅,劉國秋.社會角色理論視野下構建和諧醫患關系的探討與分析[J].贛南醫學院學報,2010,(5):696-697.

[14] 張艷欣,羅志強.我國現階段醫患關系的社會學研究[J].中國衛生事業管理,2009,(5):296.

[15] 張淑清,李紅玉.當代醫患溝通的意義與技巧[J].遼寧醫學院學報,2007(5):16.

[16] 曾婉輝.語言交流對慢性乙肝門診患者的認知作用分析[J].國際醫藥衛生導報,2006,(2):99.

[17] 屈英和.醫患互動中的錯位與重構——一個醫學社會學的研究視角[D].長春:吉林大學,2005.

[18] 張平.衡陽市醫患關系的現狀及其影響因素研究[D]. 衡陽:南華大學,2011.

[19] 焦峰,王曉燕.醫患溝通障礙因素分析及對策研究-基于 B市5家三甲醫院的實地調查[J].中國醫院,2011,(6):20-21.

[20] 劉寶民.緩解醫患關系之間信息不對稱問題研究-以昆明市為例[D].昆明:云南大學,2014.

[21] 趙佳.醫患關系的信息不對稱及對策[C].中國醫院協會病案管理專業委員會第23屆學術會議論文集,2014.

[22] 秦其榮,朱捷,江啟成.醫患關系信息不對稱的倫理思考[J].中國醫學倫理學,2005(1):16-17.

[23] 陶月玉.信息不對稱對醫患關系的影響及應對策略[J]. 維權與法律,2004,(1):50-52.

[24] 肖珊珊,肖秋香.基于醫療保障制度的中英醫患關系比較與分析[J].贛南醫學院學報,2012,(5):704-705.

[25] 張琪,張捷.醫療保障水平與制度公平性研究-以北京市醫患關系調查與醫保制度分析為例[J].社會保障的研究, 2009,(1):705.

[26] 李少冬.建立有中特色的醫療保障制度[J].南京醫科大學學報,2014,8(63):260.

[27] 張文娟.我國醫患關系緊張的原因及對策[J].醫學與社會,2014,(4):44-46.

[28] 劉潔.太原市居民對醫患關系的認知現狀及影響因素研究[J].衛生軟科學,2014,(8):511.

The doctor-patient relationship at home and abroad research review

the foreign academic study of the doctor-patient relationship has doctor-patient social role theory, doctor-patient commun ication theory, information asymmetry theory research, medical security system, etc. Domestic scholars are guided by the theory of forei gn research and application of the research is mainly focused on the doctor-patient conflicts on the reasons and countermeasures. This art icle aims to the doctor-patient relationship of the existing research results, based on the abroad research results of domestic scholars and c lassification.

The doctor-patient relationship; review; medical sociology

R-05

A

1008-1151(2015)04-0211-03

2015-02-09

溫文（1983-），女，吉林人，廣西中醫藥大學研究生，研究方向為醫學社會學。

韋兆鈞，男，廣西中醫藥大學人文社科學院院長，副教授，研究方向為馬克思主義理論和醫學社會學。