罕見的肺動脈閉鎖矯治術后惡性結局并介入術干預失敗1例

尚小珂， 沈群山， 盧 蓉， 張剛成， 肖書娜， 王利軍， 周紅梅

臨床資料

患兒，女，2歲。因“發現口唇紫紺、心臟雜音1年余”入院。該患兒生長發育差于正常同齡兒童，無缺氧發作及暈厥史，無蹲踞現象，輕度活動后氣喘。既往史無特殊。查體：發育較差，腹壁皮下脂肪0.3 mm，體重7.5 kg，身高76 cm，口唇、四肢末端紫紺，無杵狀指（趾）。心界擴大，心率132次/min，律齊，P2消失，胸骨左緣第三肋間可聞及2/6級收縮期雜音，傳導局限。肝右肋下約1.0 cm質軟，脾肋下未觸及。SpO270%。入院心臟彩色多普勒超聲（彩超）提示：先天性心臟病：內臟、心房正位 左位心，心室右襻、房室連接一致，肺動脈閉鎖（Ⅱ型），主動脈騎跨，室間隔缺損（VSD，主動脈瓣下），卵圓孔未閉（左向右分流）動脈導管供血。心臟CT提示：先天性心臟病：內臟、心房正位，左位心；肺動脈閉鎖（Ⅰ型），室間隔缺損（膜周型），動脈導管未閉（管型），其中McGoon指數1.97，未見明顯側支血管影。

明確診斷后在全麻、低溫、體外循環下行PA矯治術＋VSD修補術＋PDA縫扎＋PFO縫閉術，術中探查主動脈增粗前移，騎跨約75%，主動脈 ∶肺動脈＝1∶0.4；右室流出道遠端及肺動脈近端閉鎖，右肺動脈發育可，肺動脈主干、左肺動脈起始部細小。VSD位于室上嵴下方，直徑約2.0 cm。漏斗型PDA連于主肺動脈分叉處，最細處直徑約4.0mm。卵圓孔未閉。手術先游離主肺動脈、PDA及左、右肺動脈，PDA套帶。肝素化，常規建立體外循環，阻斷PDA。上下腔套帶。降溫，阻斷升主動脈，并于主動脈根部灌注冷含血停跳液。心臟停跳滿意，心臟空、心肌軟，ECG呈直線。打開右房，經卵圓孔放置左心引流管。切斷PDA，主動脈側用5/0 Prolene縫閉。縱行切開主肺動脈，向下延長切開閉鎖段及右室流出道，切開左肺動脈起始部，切除肥厚的隔、壁束，疏通右室流出道。5/0 Prolene連續縫合經處理的心包片修補VSD。用牛頸靜脈補片連續縫合加寬左肺動脈起始部。下拉主肺動脈將其邊緣與右室流出道切口上緣連續縫合形成右室-肺動脈通道后壁，牛頸靜脈單瓣補片加寬形成該通道前壁。縫閉卵圓孔。復溫，主動脈根部排氣，開放升主動脈阻斷鉗。心臟自動復跳為竇性心律。打水試驗三尖瓣無明顯返流。4/0 Prolene關閉右房切口。給呼吸，逐漸脫離體外循環。術后患兒恢復良好，復查心臟超聲等均正常，測經皮氧飽和度100%，1周后康復出院。

術后約18個月時，某日患兒無誘因出現咳嗽、咯白色稀薄痰，無發熱，到當地醫院輸液2 d（具體不詳），效果欠佳，并出現食欲減低、尿少、雙下肢水腫，來我院途中患兒開始口唇紫紺、精神差，車程半小時到達我院，當時患兒神志淡漠，入急診科后突然心率、呼吸停止，伴意識喪失，緊急給予氣管插管、輔助通氣、靜脈推注血管活性藥物等搶救治療，病情略平穩后，患兒由急診轉入PICU后呈昏迷狀態，大動脈波動微弱、心音低鈍，立即行呼吸機輔助，同時麻醉科行動靜脈穿刺置管，血氣分析示嚴重酸中毒（pH值7.20、BE-15 mmol/L、乳酸7.5mmol/L）內環境紊亂，床邊X線胸片見右肺大片滲出影，調整呼吸機參數、加大PEEP，給予強心（腎上腺素、多巴胺）糾酸（碳酸氫鈉）利尿等處理后，內環境逐漸穩定，復查血氣分析示pH值7.31、乳酸5.3mmol/L、BE-4.6mmol/L，血壓84/45mmHg、心律148 bpm，神志仍未恢復。當晚患兒再次出現心率血壓下降，心率最慢61 bpm，血壓42/28mmHg，給予高頻呼吸機輔助、腎上腺素靜脈推注、胸外按壓處理后心率血壓恢復。后經治療多日患兒循環穩定，神志逐漸恢復，運動性失語，能簡單交流，遺留雙足部分缺血性壞死：左足外踝至足跟處5 cm×4 cm皮膚破損，創面干燥，其中3 cm×3 cm、2 cm×1 cm 2處創面呈黑色。右足外踝至足跟處及腳背外側面皮膚可見9 cm×8 cm創面，其中6 cm×7 cm皮膚呈黑色，創面干燥。出院前復查心臟CT增強提示：右室流出道及主肺動脈無狹窄；左肺動脈未顯影（考慮人工管道閉塞）；似見少許側支血管供左肺動脈。心臟超聲亦提示未見左肺動脈。出院后燒傷專科診治約4個月后雙足康復，神經內科診治約1個月后恢復正常語言交流。

之后2年余患兒反復出現咳嗽、雙下肢浮腫住院治療，并呈心臟惡液質表現。2年余復在我院下行心導管、先心造影＋左肺動脈球囊擴張術。術中測得腔靜脈、右房、右室及肺動脈血氧飽和度均無顯著差異，提示心內無左向右分流。降主動脈血氧飽和度100%，提示心內不存在右向左分流。Qp/ Qs＝1.02≈1。全肺阻力1 556達因·s·cm-5（19.5Wood單位），顯著升高。右肺動脈壓力95/5（35）mmHg，按收縮壓計肺動脈壓重度增高，舒張壓明顯降低考慮肺動脈瓣返流。右肺動脈-肺動脈-右室連續測壓，收縮壓無壓力階差。降主動脈壓110/65（80）mmHg，左室-升主動脈-降主動脈連續測壓無壓力階差。Pp/Ps＝0.86。右房壓12mmHg，升高。造影：①透視見主動脈瓣鈣化影；②降主動脈造影見主動脈弓降部延續正常，未見弓降部縮窄；未見側支血管影；③右心室造影見右室流出道迂曲，未見明顯狹窄，右室顯影后主肺動脈、右肺動脈順序顯影，右肺動脈增寬，未見局部狹窄，未見左肺動脈顯影；④肺動脈造影見主肺動脈無明顯狹窄，主肺動脈顯影后右肺動脈順行顯影，未見左肺動脈顯影。術中使用0.035英寸泰爾茂公司超滑短泥鰍導絲及普通鋼絲配合各類導管，包括5 F端孔導管、切割后的直豬尾導管、Cobra導管以及用于冠脈的各類直頭導絲，其中最遠的一次似導絲“鉆”進左肺動脈起始部，但不能形成支撐令導管進入左肺動脈，故無法完成左肺動脈球囊擴張術（圖1）。患兒重度肺動脈高壓，已失去外科手術指征，出院后開始給予肺動脈高壓靶向藥物（波生坦）治療至今，目前仍在隨訪中。

討論

圖1 治療過程中心臟大血管圖像

本例患兒預后不良，首要原因在于術中重建左肺動脈時使用的牛頸靜脈管道術后出現了管道的老化、閉塞。對于這一類疾病理論上使用同種帶瓣管道是最佳選擇，但目前國內的狀況是幾乎沒有途徑能夠取得同種帶瓣管道，特別是適用于小兒的同種帶瓣管道，因此根本無法滿足臨床需要。國內多數心臟中心使用的都是滅菌處理后的牛頸靜脈管道。在國外有報道發現牛頸靜脈管道與肺動脈的吻合口內膜增生會出現較高的狹窄率［1-2］，以及中晚期內膜纖維化、鈣化、瓣上狹窄等一系列問題［3］。李軒等［4］報道了56例TOF矯治術后需要再次手術的患者，其中高達46.4%患者是因為右室流出道梗阻或肺動脈狹窄，包括右室流出道異常肌束、肺動脈瓣環狹窄、主肺動脈狹窄、肺動脈分支狹窄。其中半數患者（12/ 25）是肺動脈分支狹窄，可見使用牛頸靜脈管道重建右室流出道/肺動脈管道老化導致預后不良的并不少見，但嚴重到出現肺動脈分支閉鎖的尚屬首例。

目前國際上最廣泛采用戊二醛交聯法處理牛頸靜脈［5］。此方法的優點是可抗酶降解和抗化學降解的能力強，致命缺點是戊二醛交聯形成的Schiff堿很不穩定，且易出現可逆性反應，發生毒性細胞反應，使牛頸靜脈管道在體內不能形成內皮化，并出現廣泛的鈣化。現在研究的一系列新型處理技術包括染料介導光氧化、單純去細胞及去細胞結合染料介導光氧化技術等都是基于戊二醛交聯的基礎上，至今沒有成熟的技術能夠減少鈣化的發生。一些研究者不建議兒童或者新生兒使用牛頸靜脈管道［6-7］，但是用患兒自己的心包片做管道會帶來更多的問題，比如無法重建肺動脈瓣；心包片的面積遠不足以完成大范圍重建管道等。也有一些研究認為有些操作可減少管道鈣化的形成，比如管道應在使用前用鹽水反復漂洗，盡量去掉會刺激組織增生的保存液成分；術中選擇合適的管道，過大或過小都容易出現鈣化或管道塌陷；術后3～6個月華法令抗凝減少血栓形成等。這些可能會減少牛頸靜脈管道的鈣化程度，但不能從根本上解決問題。

我們還觀察到一個現象，無論是TOF還是PA的患者，出現肺動脈分支的狹窄的多為左側，右側肺動脈通常發育良好，本例就存在上述現象。這與Park等［8］及鄭遠等［9］觀察一致，考慮原因可能為：①動脈導管偏向于左肺動脈側，牽拉左肺動脈導致開口處變細；②未閉的動脈導管組織釋放促使血管閉合的活性因子，延伸至左肺動脈，導致左肺動脈狹窄；③左肺動脈本身所處的解剖位置容易成角。對于左側肺動脈發育偏細者，即使在第1次根治手術中利用牛頸靜脈進行了加寬，遠期由于補片鈣化等，肺動脈仍可再出現狹窄，這是一個需要關注的新問題。

本例患兒屬于肺血少的復雜型先心病，按說這類患兒術前因右室流出道及主肺動脈狹窄的“保護”，肺動脈壓力理應正常，但術后肺動脈收縮壓反常性升至95mmHg，全肺阻力亦顯著增高。我們不能用一側肺動脈閉鎖來解釋肺動脈壓力和阻力的改變，因為一側肺動脈的缺失不會影響健側肺動脈壓力和阻力［10］。本例患兒術后肺動脈高壓原因尚不確定，類似這種肺血少復雜型先心病術后出現反常的肺動脈高壓國內尚無相關報道，但在第5屆國際肺動脈高壓研討會（5th WS-PH）上有人首次提出發現這類反常的肺動脈高壓，我們推測反常出現的肺動脈高壓可能是因為這類患兒肺血管非正常發育所致。在正常情況下，胎兒出生后肺組織產生額外的通路［11］，肺細小動脈數目的增長，同時肺細小動脈也出現增生、管腔擴大、管壁變薄。18個月后肺動脈中膜的厚度即可達到成人水平［12］，8～10歲肺腺泡內肺小動脈基本發育完成，包括肌型、部分肌型和非肌型3種不同結構的血管段［11］。當患者有肺血減少型先天性心臟病時，左、右肺動脈與肺細小動脈之間發育的關系隨之發生了變化，但具體關系很少有報道［13-14］。這類患者行雙心室矯治術后，增加的肺血流與肺小血管發育不匹配，會因肺血流突然增加，肺血管床難以適應這種血流動力學改變，出現肺間質水腫、肺泡滲出、透明膜形成等，引起肺動脈阻力、壓力增高［15］。

沒有相關的經驗及報道指導我們如何打通閉鎖的人工管道，我們最初計劃通過經皮介入球囊擴張的手段開通左肺動脈，但最終失敗，總結認識和經驗如下：①重新開通左肺動脈起始端的手術指征非常關鍵，必須明確是否還有側支血管供應患側肺血。如果沒有側支血管供應閉塞的肺部，按照我們的經驗肺血流完全中斷4 h則整個患側肺部布滿血栓，無論是外科還是介入手術將變得異常兇險，這時即使開通左肺動脈也無益于患者。本例患兒CT似見部分側支供應肺血，但術中主動脈造影確定沒有側支血管形成，因此我們僅稍作嘗試即放棄。②如果能夠開通左肺動脈，根據造影后左肺動脈的角度切割出直豬尾巴導管，并配合160 cm的超滑泥鰍導絲，利用導絲旋轉并反復探查，可能會更容易進入閉鎖段。③左肺動脈起始部閉鎖導致導管的角度無法直接指向閉鎖處，導絲進入的難度遠大于中、遠段。④如可開通閉塞段，選擇人工管道直徑的140%號球囊進行擴張可能較為合適，但我們沒有更多的經驗。

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