雙支架植入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄

慕　偉，　劉玉娥，　張婧嫻，　申　景，　高　峰，　蘇澤文，　劉小軍，　王海燕

·血管介入Vascular intervention·

雙支架植入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄

慕偉，劉玉娥，張婧嫻，申景，高峰，蘇澤文，劉小軍，王海燕

目的評(píng)估雙支架植入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄的效果。方法回顧性分析9例鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄患者的資料，所有患者在鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分別植入支架，并于術(shù)后3～12個(gè)月隨訪。根據(jù)患者臨床癥狀、彩色多普勒超聲（彩超）檢查結(jié)果等評(píng)價(jià)療效。結(jié)果9例患者均成功植入2枚支架，手術(shù)技術(shù)成功率為100%。術(shù)后患者鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血流通暢。隨訪結(jié)果顯示9例患者自覺癥狀顯著改善，均無(wú)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，彩超檢查顯示支架內(nèi)無(wú)再狹窄、支架無(wú)移位。結(jié)論雙支架植入術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄的效果顯著，是一種安全、可行的改善椎基底動(dòng)脈供血不足的方法。

椎基底動(dòng)脈供血不足；支架；鎖骨下動(dòng)脈；椎動(dòng)脈

缺血性腦血管病是一種常見病、多發(fā)病，其病死率、致殘率都非常高，且近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)［1］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在諸多發(fā)病因素中，動(dòng)脈狹窄或閉塞占主要原因。1964年，Dotter等［2］將經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）應(yīng)用于臨床以來(lái)，介入微創(chuàng)手術(shù)已逐漸成為血管狹窄和閉塞性疾病的重要治療方法之一。隨著近年血管腔內(nèi)技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床可選擇多種介入手術(shù)方式治療不同病變、不同分型的血管疾病，但對(duì)鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄的治療方式仍有爭(zhēng)議。椎基底動(dòng)脈供血不足是后循環(huán)缺血性腦卒中常見病因，椎動(dòng)脈狹窄的同時(shí)伴發(fā)鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄可加重后循環(huán)缺血，導(dǎo)致腦卒中。本研究回顧性分析雙支架植入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄的效果。

1　材料與方法

1.1一般資料

2012年4月至2014年4月山西省人民醫(yī)院介入科經(jīng)DSA造影檢查確診為鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄患者9例，其中男6例，女3例；年齡45～75歲，中位年齡61歲；患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)均消失或減弱，椎動(dòng)脈起始部狹窄均＞70%。7例為左側(cè)病變，2例為右側(cè)病變。7例主要表現(xiàn)為頭暈，8例患側(cè)收縮壓低于對(duì)側(cè)（相差＞20 mmHg）；6例伴有對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈起始處閉塞或重度狹窄（狹窄＞70%），3例對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈起始處輕度或中度狹窄伴椎動(dòng)脈纖細(xì)；4例鎖骨下動(dòng)脈閉塞，5例鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄。伴有糖尿病4例，高血壓4例，高脂血癥3例，有長(zhǎng)期吸煙史者6例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)碘過敏者；②有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者；③有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者；④未能控制的高血壓、高血糖、感染等；⑤生命體征難以維持者；⑥患側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，且對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償完好，無(wú)需行椎動(dòng)脈支架植入者；⑦患者鎖骨下動(dòng)脈病變未累及椎動(dòng)脈開口。

1.2治療方法

雙支架植入術(shù)前完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并作心電圖、X線胸片等檢查。術(shù)前3 d囑患者口服阿司匹林（100 mg，1次/d）、氯吡格雷（75 mg，1次/d）、阿托伐他汀（20 mg，1次/d）。術(shù)前8 h禁食、禁水，并建立靜脈通路。

患者取仰臥位，常規(guī)心電、血壓監(jiān)護(hù)，吸氧和氧飽和度監(jiān)測(cè)，全身肝素化；右側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉后采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈并置入8 F鞘管，在0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將內(nèi)置125 cm單彎導(dǎo)管的8 F鎖骨下動(dòng)脈指引導(dǎo)管置于鎖骨下動(dòng)脈并造影；將0.035英寸導(dǎo)絲、5 F單彎導(dǎo)管送至肱動(dòng)脈近端，跟進(jìn)指引導(dǎo)管于腋動(dòng)脈，送入2.6 m加硬導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈近端，撤出單彎導(dǎo)管，指引導(dǎo)管置于鎖骨下動(dòng)脈開口，沿導(dǎo)絲送入6 mm×4 cm球囊導(dǎo)管至鎖骨下動(dòng)脈病變處并預(yù)擴(kuò)張，造影觀察擴(kuò)張效果后撤出球囊，送入8 mm× 6 cm自膨式內(nèi)支架，確定位置后釋放支架，再次造影后送入8 mm×4 cm球囊再次擴(kuò)張，貼壁支架；經(jīng)指引導(dǎo)管送入0.014英寸PT導(dǎo)絲通過鎖骨下動(dòng)脈支架網(wǎng)眼至椎動(dòng)脈內(nèi)，送入4 mm×18 mm球擴(kuò)式支架；造影示支架膨脹良好、支架內(nèi)血流通暢、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影好后拔出導(dǎo)管及鞘管，穿刺部位壓迫30 min后加壓包扎（圖1）。對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者，術(shù)前按雙向開通技術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)行肱動(dòng)脈穿刺雙向開通鎖骨下動(dòng)脈。

9例患者共植入支架18枚。鎖骨下動(dòng)脈植入E-Luminexx血管支架（美國(guó)Bard公司）4枚，Protégé GPS支架（美國(guó)ev3公司）5枚；椎動(dòng)脈均植入Apollo支架（上海MicroPort公司）。

術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉（4 100 IU/12 h），連續(xù)3 d。術(shù)后6個(gè)月繼續(xù)口服阿司匹林（100 mg，1次/d）、氯吡格雷（75 mg，1次/d）、阿托伐他汀（20 mg，1次/d）。6個(gè)月后長(zhǎng)期口服阿司匹林（100 mg，1次/d）。

1.3隨訪

術(shù)后3、6、9、12個(gè)月隨訪患者，觀察癥狀體征改善情況、相關(guān)并發(fā)癥、口服用藥情況；彩色多普勒超聲（彩超）檢查觀察患者頸部血管情況，支架形態(tài)、有無(wú)再狹窄或支架移位等。

2　結(jié)果

本組9例患者鎖骨下動(dòng)脈閉塞段/狹窄段均由股動(dòng)脈入路單向開通，并成功植入18枚支架，手術(shù)技術(shù)成功率為100%。術(shù)后即刻造影顯示鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流通暢，支架貼壁、擴(kuò)張良好；2枚支架呈T型分布。術(shù)后5例患者出現(xiàn)輕微頭痛，2例出現(xiàn)惡心嘔吐，均于術(shù)后3 d基本消失，無(wú)其它特殊并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后3～12個(gè)月所有患者均接受隨訪，自覺癥狀于術(shù)后改善明顯，無(wú)明顯不適。術(shù)后12個(gè)月，所有患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，雙側(cè)橈動(dòng)脈收縮壓無(wú)明顯差別（＜10 mmHg）；7例接受彩超檢查患者中2例示支架形態(tài)良好，未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或支架移位。所有患者術(shù)后口服藥物規(guī)律，無(wú)消化道出血等藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

圖1　雙支架植入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞伴椎動(dòng)脈狹窄過程

血管腔內(nèi)支架植入術(shù)自1993年徐克等［3-5］報(bào)道應(yīng)用于臨床以來(lái)，隨即被迅速應(yīng)用于全身多處血管，尤其是冠狀動(dòng)脈的介入治療。臨床醫(yī)師通常針對(duì)不同的冠狀動(dòng)脈病變制定不同的治療策略，其中冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是冠狀動(dòng)脈介入治療的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。在外周血管中，同樣存在分叉病變。鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始部因血液渦流及血管壁受到的剪切力增加，常同時(shí)伴發(fā)狹窄或閉塞，構(gòu)成分叉部位串聯(lián)病變，導(dǎo)致患者后循環(huán)供血不足，甚至腦梗死。

朱鳳水等［6］對(duì)18例鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄患者采用血管內(nèi)支架植入治療，2枚支架呈T形，手術(shù)成功率為100%；獲得隨訪的16例患者中除2例出現(xiàn)椎動(dòng)脈起始部支架再狹窄外，其余患者預(yù)后均滿意。孫鵬等［7］對(duì)7例椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈分叉部串聯(lián)狹窄患者行經(jīng)皮單支架植入手術(shù)，即時(shí)成功率為100%，椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈殘余狹窄小于10%，3～15個(gè)月彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)再狹窄；結(jié)果表明，單支架植入治療效果優(yōu)于雙支架植入治療。Biria等［8］分別對(duì)2例鎖骨下動(dòng)脈伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄患者實(shí)施不同手術(shù)方式，采用2枚支架治療，隨訪1年后療效顯著。單支架治療雖被認(rèn)為安全性高、操作簡(jiǎn)單、療效滿意，但筆者更傾向于雙支架治療，因?yàn)閱沃Ъ苤委熞讛D壓斑塊，迫使相鄰血管狹窄程度進(jìn)一步加重甚至閉塞，而雙支架植入后更符合正常生理狀態(tài)下的血管形態(tài)，可最大程度地改善患者癥狀并取得遠(yuǎn)期療效［9］。Roguin等［10］采用Crush技術(shù)治療1例鎖骨下動(dòng)脈伴椎動(dòng)脈狹窄患者，術(shù)中先植入椎動(dòng)脈支架并使支架突入鎖骨下動(dòng)脈，利用鎖骨下動(dòng)脈支架擠壓椎動(dòng)脈支架，取得了良好療效。本組患者手術(shù)時(shí)，我們先釋放鎖骨下動(dòng)脈支架，再選擇近心段的支架網(wǎng)眼植入椎動(dòng)脈支架，利用椎動(dòng)脈支架擠壓鎖骨下動(dòng)脈支架網(wǎng)眼，同時(shí)盡量減小椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端夾角。從血流動(dòng)力學(xué)的角度分析，這樣可以使血流剪切力減小，降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。

順行和逆行雙向技術(shù)可提高鎖骨下動(dòng)脈閉塞段的開通率，技術(shù)關(guān)鍵在于是否可順利將導(dǎo)絲通過閉塞段，確保導(dǎo)絲在真腔內(nèi)［11-12］。 金旻等［13］認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變分為兩種，一種可尋找到潛在腔隙，導(dǎo)絲可順行通過閉塞段血管；另一種病變兩端有內(nèi)膜包裹，導(dǎo)絲順行難以通過閉塞段血管，且易進(jìn)入假腔，此時(shí)采用雙向開通技術(shù)較為適宜。本組4例鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者均于術(shù)前接受雙向開通準(zhǔn)備，術(shù)中先從股動(dòng)脈入路于主動(dòng)脈弓開通，使用0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲反復(fù)嘗試通過閉塞段血管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲防止引起動(dòng)脈夾層，小心跟進(jìn)導(dǎo)管，并數(shù)次造影明確在真腔；手術(shù)時(shí)間盡管較長(zhǎng)，但均成功地從單側(cè)打通鎖骨下動(dòng)脈閉塞段。5例鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄患者均從股動(dòng)脈入路成功手術(shù)。

雙支架治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞優(yōu)于單支架治療，但在椎動(dòng)脈支架釋放時(shí)對(duì)術(shù)者的要求較高，支架植入位置要保證充分覆蓋病變部位，同時(shí)減少椎動(dòng)脈支架突入鎖骨下動(dòng)脈支架，以不至于影響鎖骨下動(dòng)脈［14］。另外，雙向打通鎖骨下動(dòng)脈閉塞段可能縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)成功率，值得后續(xù)研究。雙支架治療方法也存在不足：無(wú)導(dǎo)絲保護(hù)下先植入鎖骨下動(dòng)脈支架，椎動(dòng)脈易出現(xiàn)狹窄加重或閉塞，增加后循環(huán)缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，雙支架植入治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞/狹窄伴相鄰椎動(dòng)脈起始部狹窄，可有效改善患者后循環(huán)的血液供應(yīng)，減少卒中發(fā)生。但外周血管分叉病變?cè)谥委熓侄畏矫嫒匀淮嬖诤艽蠓制纾g(shù)后遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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Dual stent placements for occlusion/stenosis of subclavian artery associated with stenosis of adjacent vertebral artery initial site

MU Wei，LIU Yu-e，ZHANG Jing-xian，SHEN Jin，GAO Feng，SU Ze-wen， LIU Xiao-jun，WANG Hai-yan.Department of Interventional Radiology，Shanxi Provincial People's Hospital，Taiyuan，Shanxi Province 030012，China

LIU Yu-e，E-mail：lye62@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of dual stent placements for the treatment of occlusion/ stenosis of subclavian artery associated with stenosis of adjacent vertebral artery initial site.MethodsThe clinical data of 9 patients with occlusion/stenosis of subclavian artery associated with stenosis of adjacent vertebral artery initial site were retrospectively analyzed.Stent implantations in the affected subclavian artery and vertebral artery were separately performed；the patients were followed up for 3-12 months after the treatment.The therapeutic efficacy was evaluated with the clinical symptoms and Doppler ultrasonic examination.ResultsSuccessful implantation of two stents was accomplished in all 9 patients，with the technical success rate of 100%.After the treatment，the blood flow in both the subclavian and vertebral arteries was unobstructed.Following-up examination showed that the subjective symptoms were obviously improved in all 9 patients，and no serious procedure-related complications occurred.Doppler ultrasound examination showed that no in-stent restenosis or stent displacement was observed.ConclusionFor the treatment of occlusion/stenosis of subclavian artery associated with stenosis of adjacent vertebral artery initial site，dual stent placement technique is a safe and feasible means with satisfactory effect in improving vertebro-basilar arterial insufficiency.（J Intervent Radiol，2015，24：865-868）

vertebra-basilar arterial insufficiency；stent；subclavian artery；vertebral artery

R541.1

A

1008-794X（2015）-10-0865-04

2015-01-28）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.008

山西省衛(wèi)生廳科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（200805）

030012太原山西省人民醫(yī)院介入科

劉玉娥E-mail：lye62@126.com