自膨式裸支架治療自發(fā)孤立性腸系膜上動脈夾層

蔣京軍，　張小明，　張學民，　李　偉，　沈晨陽，　李清樂，　孫占國，　何長順

·血管介入Vascular intervention·

自膨式裸支架治療自發(fā)孤立性腸系膜上動脈夾層

蔣京軍，張小明，張學民，李偉，沈晨陽，李清樂，孫占國，何長順

目的探討自發(fā)孤立性腸系膜上動脈夾層（SISMAD）臨床特點及介入治療。方法回顧性分析2006年1月至2014年6月北京大學人民醫(yī)院收治并行介入治療的10例SISMAD患者的臨床資料。10例均為男性，年齡44～66歲，平均（53±8）歲，均表現(xiàn)為急性上腹痛或臍周痛，經(jīng)保守治療效果欠佳后行自膨式裸支架植入治療。結(jié)果10例患者均成功植入支架（7例植入1枚，3例植入2枚），術(shù)中腸系膜上動脈真腔血流恢復，殘余狹窄率小于15%，技術(shù)成功率為100%；8例腹痛在術(shù)后當天緩解，2例在術(shù)后2 d緩解。術(shù)后隨訪7～71個月（平均36個月），隨訪率100%，患者未再出現(xiàn)腹部不適癥狀；術(shù)后6、12、24個月腹部增強CT顯示腸系膜上動脈和支架內(nèi)血流通暢，未見明顯瘤樣擴張。結(jié)論自膨式裸支架植入治療SISMAD是安全可行的，中長期效果滿意。

腸系膜上動脈；夾層；介入治療；支架

自發(fā)孤立性腸系膜上動脈夾層（SISMAD）是罕見的腸系膜上動脈（SMA）疾病。隨著近年增強CT檢查普及，SISMAD文獻報道患者數(shù)迅速增多。我院2006年1月至2014年6月共診治SISMAD患者24例，其中保守治療12例，開放手術(shù)治療2例，自膨式裸支架植入治療10例，效果均滿意。現(xiàn)將自膨式裸支架植入治療10例患者的結(jié)果作一總結(jié)并報道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

本組10例SISMAD患者臨床資料見表1。10例均為男性，年齡44～66歲，平均（53±8）歲；首發(fā)癥狀均為突發(fā)劇烈腹痛，以上腹痛和臍周痛為主，2例伴有惡心、嘔吐；查體均有上腹部或臍周輕壓痛，無肌緊張和反跳痛。10例均由腹部增強CT確診為SISMAD，CT可清晰顯示SMA夾層真、假腔，夾層累及范圍，動脈重建后可顯示夾層分型。根據(jù)Sakamoto影像學分型［1］（圖1）評估，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例。真腔狹窄率為60%～95%，平均（82±12）%，夾層破口至SMA開口距離在3 cm以內(nèi)。所用支架均在6～8 mm×40～60 mm。

表1　10例自膨式裸支架植入治療SISMAD患者臨床資料

圖1　Sakamoto影像學分型示意圖

1.2治療方法

本組10例患者診斷明確后先接受保守治療，即低分子肝素抗凝，同時予以東莨宕堿解痙，禁食水，液體支持療法。其中7例治療12 h后腹痛癥狀未見明顯減輕，3例治療12 h后腹痛癥狀減輕，但進食后仍有腹痛、腹脹不適，故經(jīng)皮穿刺SMA行造影，并行自膨式裸支架植入治療。

支架植入術(shù)取股動脈入路，經(jīng)鞘管送入豬尾刻度導管（美國Cordis公司）至腹主動脈上段，正位和左前斜60°高壓造影，了解SMA開口位置和夾層病變區(qū)域情況；造影過程中可顯示SMA主干真腔明顯受壓，存在重度狹窄；在路徑圖模式下用C2導管（美國Cordis公司）或SOS導管（上海美創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）選入SMA，超滑導絲小心輕柔地通過病變段并進入遠端動脈主干內(nèi)，更換MPA導管（美國Cordis公司）跟進，再更換交換導絲和7 F輸送長鞘（美國Cook公司），使長鞘開口位于SMA起始部。對3例SakamotoⅢ型和Ⅳ型患者（真腔受壓明顯，假腔內(nèi)已形成血栓），先用直徑4 mm球囊（美國Cordis公司）對狹窄段進行擴張，再植入直徑6 mm自膨式裸支架各1枚（美國ev3公司Protégé GPS或意大利Invatec公司Maris）；對2例Ⅰ型和2例Ⅱ型患者，直接植入自膨式裸支架各1枚，未行球囊擴張；對3例Ⅱ型患者，由于夾層假腔成囊袋狀，第1枚支架植入后造影顯示真腔已恢復正常管徑，但夾層假腔仍有對比劑進入，故局部再植入第2枚支架，再次造影顯示破損內(nèi)膜貼附良好，夾層假腔內(nèi)已無對比劑滲入。

1.3圍手術(shù)期處理

本組10例患者介入圍手術(shù)期接受低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療并維持1周，后改為長期口服氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）；圍手術(shù)期接受胃腸外營養(yǎng)支持和預(yù)防性抗感染治療，待腹痛癥狀完全緩解及胃腸道功能恢復后進食。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果

本組10例患者均成功植入支架，位置理想，術(shù)中SMA真腔血流恢復，殘余狹窄率小于15%，技術(shù)成功率為100%（圖2）。未出現(xiàn)SMA穿孔、股動脈穿刺點血腫和假性動脈瘤并發(fā)癥。本組7例保守治療無效者中5例于術(shù)后當天腹痛癥狀即完全緩解，2例于術(shù)后2 d癥狀緩解，進食后無腹部不適；3例進食后腹部不適者于術(shù)后當天癥狀消失。

2.2隨訪結(jié)果

圖2　自膨式裸支架植入治療SISMAD

本組10例患者隨訪7～71個月（平均36個月），隨訪率100%。術(shù)后患者未再出現(xiàn)腹部不適癥狀。術(shù)后6、12、24個月復查腹部增強CT顯示SMA和支架內(nèi)血流通暢，無腸缺血表現(xiàn)，SMA未見瘤樣擴張。

3　討論

3.1SISMAD影像學分型

臨床上SISMAD罕見，隨著醫(yī)學影像學發(fā)展，尤其是腹部增強CT檢查普及，其診斷率顯著提高。本組10例患者均由CT明確診斷，可清晰顯示病變真、假腔，有無瘤樣擴張，累及范圍及病變分型，還可觀察到急性腸缺血表現(xiàn)，如腸管管壁有無增強，有無系膜水腫，進而指導治療。Sakamoto影像學分型是最早提出的動脈夾層分型方法，我們對本組患者即采用此分型。Yun等［2］在Sakamoto分型基礎(chǔ)上提出自己的分型方法——將SMA真腔內(nèi)血栓形成劃歸為一種類型，更有利于指導治療方案的選擇（圖3），因為保守治療和介入治療對SMA血流阻塞的效果均不理想，往往需要外科干預(yù)或進行復合手術(shù)。

圖3　Yun提出的造影影像學分型示意圖

3.2治療方法

SISMAD自然轉(zhuǎn)歸包括：①夾層假腔內(nèi)血栓形成，疾病穩(wěn)定；②夾層發(fā)展影響遠端分支動脈；③夾層假腔增大破裂；④夾層假腔快速發(fā)展，引起真腔重度狹窄或閉塞［3］。SISMAD治療目的是防止夾層范圍擴大，保持SMA血流通暢，防止動脈破裂。由于SISMAD患者少，治療規(guī)范尚未統(tǒng)一，目前的治療方法有保守治療、腔內(nèi)介入治療、外科治療。

SMA夾層最初形成時在SMA周圍形成炎性反應(yīng)，刺激腹腔神經(jīng)叢并導致腹痛。如果夾層真腔血流通暢，沒有腸缺血，也沒有夾層假腔快速增大，患者腹痛可自行緩解。因此，保守治療對多數(shù)患者是可行的［4-5］，本中心保守治療成功率約為50%。有學者報道采用CT復查對一組保守治療成功患者進行平均23個月隨訪，發(fā)現(xiàn)約40%假腔縮小，真腔狹窄較前有所改善，保守治療效果滿意［6］。保守治療方法包括止疼解痙、禁食、禁水、胃腸外營養(yǎng)支持治療、密切觀察病情變化，是否需要抗凝治療仍存在爭議。多數(shù)學者認為，在沒有夾層破裂風險情況下，應(yīng)予以抗凝或抗血小板治療，避免SMA主干真腔及分支動脈繼發(fā)血栓形成［7-8］，這主要借鑒于頸動脈夾層治療經(jīng)驗。也有不少學者報道未采用抗凝治療而保守治療成功的經(jīng)驗［9］。

Leung等［10］2000年首先報道采用Wallstent自膨式支架治療SISMAD，隨后出現(xiàn)了越來越多介入治療成功的報道。如果保守治療效果不佳，患者癥狀加重，介入治療應(yīng)予以考慮。有學者報道13例SISMAD患者接受保守治療，38%患者在保守過程中或早或晚接受了外科治療或介入治療［11］。本組7例患者也是在積極保守治療12 h效果不佳后接受介入治療。或許有學者認為12 h保守治療時間太短，但我們認為讓患者長時間忍受疼痛和禁食是不可取的，介入治療可使患者疼痛迅速緩解，也可縮短禁食時間。患者是否需要介入治療，主要取決于患者癥狀，同時需要結(jié)合CT和造影檢查結(jié)果。有學者提出介入治療指征［12］：①動脈真腔受壓狹窄大于50%，同時動脈假腔擴張可能破裂；②真腔受壓狹窄大于75%；③動脈瘤樣擴張可能破裂，疼痛持續(xù)，CT隨訪動脈瘤樣擴張增大。我們認為，該介入治療指征可適當放寬，因為本組中有患者經(jīng)保守治療后腹痛減輕，但進食后仍有腹部不適，CT和造影顯示真腔狹窄率約為60%，其介入治療指征是明確的。

至于植入支架的選擇，文獻中絕大多數(shù)學者選擇自膨式裸支架［10］，因為患者SMA起始部有明顯的彎曲度，病變累及范圍多在4～6 cm，而現(xiàn)有的球擴式支架較短，同時不銹鋼支架會隨著球囊擴張變僵直，不利于恢復原有動脈結(jié)構(gòu)，還會造成病變處新?lián)p傷，故不推薦使用球擴式支架。選擇自膨式支架時需要考量：滿足需要情況下支架盡可能短，支撐力稍弱，但柔順性好?，F(xiàn)有自膨式支架的支撐力足夠戰(zhàn)勝假腔內(nèi)壓力，支架直徑大于正常動脈直徑10%即可［13］。我們選擇ev3公司和Invatec公司裸支架，支撐力和柔順性可以滿足臨床要求。支架必須覆蓋最初內(nèi)膜破損處，阻止血流進入假腔。本組有3例Ⅱ型患者夾層破口較大，第1枚裸支架無法完全阻止血流進入假腔，植入第2枚裸支架后效果良好，該方法借鑒于多層裸支架隔絕內(nèi)臟真性動脈瘤技術(shù)［14］。國內(nèi)也有學者對Ⅱ型、Ⅲ型病變采用裸支架結(jié)合假腔內(nèi)彈簧圈栓塞治療，促使假腔內(nèi)血栓形成，取得較好療效［15］。覆膜支架不推薦常規(guī)應(yīng)用的原因，在于其會覆蓋分支動脈，僅在裸支架無效或已形成假性動脈瘤時應(yīng)用。關(guān)于支架植入技巧，我們在臨床實踐中有以下體會：①支架植入中推薦采用7 F或8 F輸送長鞘和導引導管，因為現(xiàn)有自膨式支架直徑多為6 F，6 F長鞘和導引導管不利于支架釋放前再次造影定位；②支架近心端應(yīng)適當伸入腹主動脈，3～5 mm較為適合；③支架植入后若無顯著殘余狹窄，血流通暢，可讓動脈自身重塑，不推薦球囊后擴張。本組10例患者在平均36個月隨訪期間，腹痛癥狀未再復發(fā)，CT提示支架通暢，未見明顯狹窄，也未見明顯瘤樣擴張；國外學者報道也提示介入治療的中長期隨訪結(jié)果良好［6］。

如果SISMAD患者SMA主干真腔受壓嚴重或真腔內(nèi)形成血栓，導絲無法通過病變進入遠端真腔或病變廣泛，以及患者已存在明顯的腸壞死征象，則應(yīng)放棄介入治療。多種外科治療，如腹主動脈-SMA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動脈內(nèi)膜切除聯(lián)合補片成形術(shù)、動脈瘤縮縫術(shù)等可用于SISMAD治療并已取得良好結(jié)果，同時切除已明確壞死的腸管［16］。也有學者采用復合手術(shù)方式治療SISMAD［17］，取得較好療效。然而，開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復慢，不應(yīng)作為SISMAD治療首選，只有在保守治療和介入治療失敗時才考慮采用。

綜上所述，自膨式裸支架植入治療SISMAD是安全可行的，中長期效果滿意，應(yīng)在保守治療效果不佳情況下適時采用。

［1］Sakamoto I，Ogawa Y，Sueyoshi E，et al.Imaging appearances and management of isolated spontaneousdissectionofthe superior mesenteric artery［J］.Eur J Radiol，2007，64:103-110.

［2］Yun WS，Kim YW，Park KB，et al.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37:572-577.

［3］ Min SI，Yoon KC，Min SK，et al.Current strategy for the treatment of symptomatic spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery［J］.J Vasc Surg，2011，54:461-466.

［4］ Kim HK，Jung HK，Cho J，et al.Clinical and radiologic course of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery treated with conservative management［J］.J Vasc Surg，2014，59:465-472.

［5］許永樂，熊江，郭偉，等.孤立性腸系膜上動脈夾層的治療策略［J］.介入放射學雜志，2010，19：694-697.

［6］Park YJ，Park KB，Kim DI，et al.Natural history of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection derived from followup after conservative treatment［J］.J Vasc Surg，2011，54:1727-1733.

［7］ Zerbib P，Perot C，Lambert M，et al.Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery［J］.Langenbecks Arch Surg，2010，395:437-443.

［8］ Cho YP，Ko GY，Kim HK，et al.Conservative management of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery［J］.Br J Surg，2009，96:720-723.

［9］Yasuhara H，Shigematsu H，Muto T.Self-limited spontaneous dissection of the main trunk of the superior mesenteric artery［J］. J Vasc Surg，1998，27:776-779.

［10］Leung DA，Schneider E，Kubik-Huch R，et al.Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection ofthe superior mesenteric artery:treatment by percutaneous stent placement［J］.Eur Radiol，2000，10:1916-1919.

［11］Casella IB，Bosch MA，Sousa J.Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement:Case report［J］.J Vasc Surg，2008，47:197-200.

［12］Jia ZZ，Zhao JW，Tian F，et al.Initial and middle-term results of treatment for symptomatic spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2013，45:502-508.

［13］Pang PF，Jiang ZB，Huang MS，et al.Value of endovascular stent placementforsymptomaticspontaneousisolatedsuperior mesenteric artery dissection［J］.Eur J Radiol，2013，82:490-496.

［14］Zhang L，Yin CP，Li HY，et al.Multiple overlapping bare stents for endovascular visceral aneurysm repair:a potential alternative endovascular strategy to multilayer stents［J］.Ann Vasc Surg，2013，27:606-612.

［15］蘇浩波，顧建平，樓文勝，等.裸支架腔內(nèi)血管重建術(shù)治療孤立性腸系膜上動脈夾層動脈瘤［J］.介入放射學雜志，2011，20：948-952.

［16］Luan JY，Li X，Li TR，et al.Vasodilator and endovascular therapy for isolated superior mesenteric artery dissection［J］.J Vasc Surg，2013，57:1612-1620.

［17］Nomura Y，Yamaguchi M，Kitagawa AA，et al.Hybrid management ofrupturedisolatedsuperiormesentericarterydissecting aneurysm［J］.J Vasc Surg，2011，54:1808-1811.

The use of self-expandable bare stent in treating spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection

JIANG Jing-jun，ZHANG Xiao-ming，ZHANG Xue-min，LI Wei，SHEN Chen-yang，LI Qing-le， SUN Zhan-guo，HE Chang-shun.Department of Vascular Surgery，People's Hospital of Peking University，Beijing 100044，China

ZHANG Xiao-ming，E-mail：rmyyxgwk@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection（SISMAD），and to discuss its interventional therapy.MethodsThe clinical data of 10 patients with SISMAD，who were admitted to authors'hospital to receive interventional treatment during the period from January 2006 to June 2014，were retrospectively analyzed.All the 10 patients were males，aged 44-66 years with a mean of（53±8）years.Clinically，all patients presented with acute-onset abdominal pain or pain around umbilicus，as the effect of conservative treatment was poor，implantation of self-expandable bare stent was carried out.ResultsSuccessful implantation of self-expandable bare stent was accomplished in all 10 patients；only one stent was used in 7 patients and 2 stents were used in 3 patients.The blood in the true lumen of superior mesenteric artery（SMA）restored and the residual stenosis extent was less than 15%. The technical success rate was 100%.The abdominal pain was relieved in 8 patients on the operative day after treatment，and in 2 patients the abdominal pain was relieved in 2 days after treatment.All the patients were followed up for 7-71 months（mean of 36 months）and the follow-up rate was 100%.After the treatment patients had no symptoms of abdominal discomfort.Contrast-enhanced CT scan performed at 6，12 and 24 months after the treatment showed that SMA and stent was patent and no aneurysmal dilatation was observed. ConclusionFor the treatment of SISMAD endovascular implantation of self-expandable bare stent is clinically safe and feasible，and its long-term effect is satisfactory.（J Intervent Radiol，2015，24：861-864）

superior mesenteric artery；dissection；interventional treatment；stent

R743.4

A

1008-794X（2015）-10-0861-04

2015-03-20）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.007

100044北京大學人民醫(yī)院血管外科

張小明E-mail：rmyyxgwk@163.com