復合手術治療Stanford B型胸主動脈夾層

逯黨輝， 翟水亭， 李天曉， 王國權， 張志東， 朱紹成， 梁 凱，張克偉， 李 坤， 符曉陽， 李衛校

胸主動脈夾層是心血管系統急危重癥，急性期病死率高，及時采取合理的治療方案至關重要。目前臨床上對Stanford B型胸主動脈夾層首選使用覆膜支架的胸主動脈腔內修復術（TEVAR）。但部分病變較為復雜，胸主動脈夾層第一破口距左鎖骨下動脈開口處較近或累及主動脈弓上分支血管。以往對此類病變以外科開放手術為主，但外科手術創傷大，需采用體外循環、深低溫停循環等，術后死亡率及腦卒中發生率均高達20%［1］。目前處理此類病變主要采用復合技術（覆膜支架TEVAR聯合外科轉流術）和“煙囪”技術（覆膜支架TEVAR聯合“煙囪”支架），兩者的優劣尚待進一步討論［2］。我們對我科采用復合手術處理此類病變的臨床資料進行回顧性分析，以研究其臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2013年12月，鄭州大學人民醫院血管外科采用復合手術治療主動脈弓部病變復雜的Stanford B型胸主動脈夾層患者33例，其中男性28例，女性5例，平均年齡（50±12）歲。患者基本信息見表1。

1.2 方法

術前準備：患者入住血管外科重癥監護病房，臥床（保持大便通暢）、吸氧、心電監護；控制血壓、心率（收縮壓控制在100～120 mmHg，心率控制在60～80次/min）；給予疼痛劇烈患者鎮靜止痛等。

影像學評估：常規行主動脈CTA檢查，以明確胸主動脈夾層診斷及分型。

材料選擇：主要采用美國Maquet公司兩分支人工血管及美國Gore-Tex公司人工血管；覆膜支架采用美國Medtronic公司、Cook公司、Gore公司胸主動脈支架。

表1 Stanford B型胸主動脈夾層患者一般資料

手術實施：根據術前CTA檢查結果并結合心臟超聲及實驗室檢查指標綜合評估患者一般情況，制定個體化手術方案（表2）。對33例中14例行開胸復合手術（去分支技術）：全身麻醉下取胸部正中切口，去除胸腺，游離主動脈弓部分支；切開心包，顯露升主動脈；探查升主動脈壁無病變，側壁鉗鉗夾升主動脈右前壁、切開，打孔器修剪主動脈切口，與2分支人工血管近端作端側吻合，人工血管2分支分別與無名動脈及左頸總動脈端作端吻合，無名動脈及左頸總動脈殘端縫閉。對19例行主動脈弓上分支血管間轉流術。TEVAR過程：依據術前CTA測量結果選擇覆膜支架，覆膜支架直徑放大率（oversize）為近端錨定區主動脈直徑的10%；切開股動脈，透視下將覆膜支架經股動脈由真腔逆行送入主動脈弓部，覆膜支架近端錨定區≥1.5 cm；X線透視下精確定位并釋放覆膜支架，術后縫合股動脈，結束手術。本組患者中22例為兩站式復合手術（外科手術室行外科手術后隨即轉入介入手術室作TEVAR手術），11例為一站式復合手術，平均手術時間（246±63）min。

術后處理：術后患者入住重癥監護病房，予以嚴密觀察生命體征變化，繼續嚴格控制血壓（收縮壓控制在100～120mmHg，舒張壓控制在60～80 mmHg），調整心肺功能等處理。術后10 d左右復查主動脈CTA，評估主動脈支架情況及橋血管通暢情況。

表2 33例患者接受復合手術詳細術式

術后隨訪：所有患者出院后3、6、12個月分別復查主動脈CTA，伴有心臟疾病時作心臟彩超檢查，伴有其它系統相應疾病時作對應檢查；之后每年如此復查1次。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示。

2 結果

本組33例病例手術均順利（典型病例見圖1），技術成功率為100%。患者平均住院時間22 d。術后并發癥發生情況見表3。

圖1 復合手術治療Stanford B型胸主動脈夾層

表3 術后并發癥發生情況

支架釋放后術中復查造影未見Ⅰ型內漏發生。1例術后10 d復查主動脈CTA顯示逆行性A型夾層。1例發生腦卒中（為右椎動脈優勢型，行右頸總動脈-左頸總動脈轉流術，植入主動脈覆膜支架時支架前移封閉無名動脈，隨即采用煙囪技術在無名動脈內植入1枚12mm Wallstent支架，術中復查造影顯示主動脈覆膜支架形態良好，無名動脈及人工血管內血流通暢），術后第2天表現為雙側瞳孔不對稱，急癥CT檢查后診斷為腦梗死，給予脫水降顱壓、營養神經等綜合治療，出院后無明顯神經系統后遺癥。1例術后4 d咳嗽咯痰，診斷為肺部感染（痰培養示革蘭陰性桿菌，符合醫院感染特點）。6例術后出現腎功能異常，尿素氮或肌酐高于正常范圍，應用利尿劑、保腎藥物等治療后所有患者腎功能均在2周內恢復正常。本組患者術后未見截癱發生。1例接受右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流術聯合TEVAR患者術后8 d出現高熱，體溫達40°C，頸部人工血管處紅腫熱痛，血培養提示肺炎克雷伯菌感染，考慮為移植物感染，與家屬溝通后選擇保守治療，給予抗感染治療后患者癥狀緩解出院。

術后2例死亡，1例接受升主動脈-無名動脈/左頸總動脈人工血管轉流術聯合TEVAR患者于術后24 h內突發血壓下降、心率減慢、氧飽和度下降，經積極搶救無效后死亡；另1例術前即存在呼吸衰竭、腎衰竭，接受右頸總動脈-左頸總動脈-左腋動脈轉流術聯合TEVAR術后并發肺部感染，痰培養示銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌感染，經積極抗感染治療無效，出現感染性休克、多臟器功能衰竭而死亡。

術后隨訪29例3～34個月，失訪4例，隨訪率87.9%；21例隨訪≥12個月，隨訪期內無死亡病例，未見Ⅰ型內漏、腦卒中、人工血管阻塞。1例明確移植物感染（術后住院期間懷疑移植物感染，出院后反復發熱，伴頸部人工血管處紅腫疼痛），腫脹處穿刺抽出淡黃色膿性液體，細菌培養提示肺炎克雷伯菌感染，給予亞胺培南等抗感染治療無效，遂轉往上級醫院進一步手術處理。另有1例術后出院前復查主動脈CTA示逆行性A型夾層，術后隨訪過程中呈現持續逆行性A型夾層，且假腔有增大趨勢（圖 2）；由于患者年齡較大，與家屬溝通后選擇保守治療，未予特殊處理，并告知應接受定期復查；期間未見其它并發癥發生。

圖2 1例術后持續逆行性A型夾層

3 討論

復合技術（覆膜支架TEVAR聯合外科轉流術）和“煙囪”技術（覆膜支架TEVAR聯合煙囪支架）是目前處理主動脈弓部病變復雜的Stanford B型胸主動脈夾層的主要手術方式。復合技術通過外科手術重建弓部血管、延長錨定區，在保證腦部供血前提下順利實施TEVAR。該手術方式無需建立體外循環，最大程度降低了手術創傷，并減少失血、縮短手術時間，同時最大程度降低了截癱等嚴重并發癥發生率，極大地提高了Stanford B型胸主動脈夾層患者的生存率。

“內漏”是TEVAR術后較常見并發癥之一，不同臨床研究中心統計的內漏發生率差異性較大，Ⅰ型內漏發生率為0%～30%［3］。內漏發生后部分患者會很難確切地找到內漏發生來源，處理上也頗為棘手，難以制定合適的治療方案，且治療后相關并發癥發生率較高［4］。本組33例患者中術后復查造影未見Ⅰ型內漏發生。我們認為術前仔細查閱患者主動脈影像學資料，選擇合適的覆膜支架，術中支架精確釋放、保證足夠的錨定區，是減少術后Ⅰ型內漏發生的主要措施。

逆行性A型夾層是TEVAR術后一種非常少見卻可致死的嚴重并發癥［5］，復合手術后逆行性A型夾層發生率高于單純TEVAR術。Cochennec等［2］報道17例復合手術患者，有4例發生逆行性A型夾層，且多發于急性主動脈夾層。本組術后10 d復查發現1例逆行性A型夾層患者（72歲，升主動脈-無名動脈/左頸總動脈轉流術聯合TEVAR），反復閱讀患者術前影像學資料發現其升主動脈壁稍增厚，考慮逆行性A型夾層發生與以下因素有關：①年齡較大，主動脈基礎條件較差（術前升主動脈最大直徑為39 mm）；②夾層急性期升主動脈有部分炎性水腫；③手術中側壁鉗鉗夾對血管壁造成一定損傷。

本組隨訪期內有1例患者診斷為移植物感染（頸部人工血管處紅腫疼痛，腫脹處穿刺液培養示肺炎克雷伯菌感染）。主動脈夾層手術后移植物感染發生率不高，但后果嚴重，治療手段主要包括敏感抗生素抗感染治療及手術去除移植物，徹底清除感染的壞死組織等［6］。該例移植物感染患者經規律抗感染治療，仍反復高熱伴頸部人工血管處紅腫疼痛，遂建議其轉往上級醫院進一步采用開放手術處理感染部位人工血管。

復合手術創傷大、手術時間長，患者術后恢復慢，尤其是開胸復合手術患者，術后排痰困難、胸帶壓迫、臥床時間較長等均可增加術后肺部感染發生率。本組有1例術后并發肺部感染，細菌培養提示多種革蘭陰性桿菌感染。Geisbusch等［7］報道主動脈弓部復合手術患者術后呼吸系統并發癥發生率為26%，明顯高于本組病例。術后肺部感染，尤其是院內多重耐藥菌感染不易控制，最終導致多器官功能障礙綜合征，病死率高。因此，術后應加強呼吸道管理，盡早拔管、鼓勵患者咳嗽咳痰；如果發現有感染跡象，應盡早根據細菌培養及藥敏結果選擇敏感抗生素抗感染。

胸主動脈夾層患者假腔累及腎動脈引起部分患者術前腎臟灌注受到一定程度影響，手術過程中麻醉、手術應激、對比劑及存在的低血壓過程等引起腎臟灌注不足，均會使腎臟功能進一步受損，導致術后腎功能不全［8］。本組患者術后腎功能受損發生率為18.2%，但多表現為一過性尿素或肌酐值高于正常范圍，大多經綜合治療后2周內恢復正常，未見永久性腎功能損傷需腎臟替代治療患者。這說明術中腎功能異常患者腎臟損傷多為可逆性改變，可能與術后假腔隔絕、真腔開放、腎血流得到恢復有關。

復合手術中由于病變累及主動脈弓上分支血管，往往需要阻斷主動脈弓上部分腦部供血動脈血流，這增加了腦缺血發生概率。有文獻報道復合手術后出現大面積腦梗死致死患者，相關研究結果顯示術后腦卒中發生率為0%～25%［9］。Geisbusch等［7］研究47例復合手術患者，腦卒中發生率為6.3%。本研究中有1例術后發生腦卒中，發生率為3%，明顯低于同類研究結果。復合手術后腦卒中發生主要有兩方面原因，一是手術中操作不當，頸部血管夾閉時間過長或血管內斑塊脫落，二是術后凝血功能紊亂、血管內皮受損等導致血管內血栓形成。因此，術前應完善顱內CTA、頸部血管超聲等檢查，充分評估病情；術中應仔細、嫻熟吻合血管，進一步減少腦缺血并發癥發生。有研究顯示TEVAR術后截癱發生率為0%～4%，本組患者術后未見截癱發生，分析原因主要在于所有患者均為主動脈弓部病變，覆膜支架釋放位置位于主動脈近端，對胸主動脈下端脊髓動脈血供影響較小。

本組患者術后住院期間有2例死亡，病死率為6.06%。Kotelis等［3］回顧性分析14個醫學中心261例復合手術患者，住院期間平均病死率為6.5%，與本中心結果接近。但該研究報道261例中僅45例為胸主動脈夾層患者，其余均為胸主動脈瘤、主動脈假性動脈瘤等。Cochennec等［2］研究顯示17例單純胸主動脈夾層復合手術患者住院期間病死率為29%，明顯高于本組患者；美國近期一多中心研究結果顯示急性Standford B型胸主動脈夾層TEVAR術后住院期間病死率為10.6%［10］，也高于本組患者。本組2例死亡患者手術過程均順利，1例術后轉入心血管外科重癥監護室24 h內突然血壓下降、心率減慢，經積極搶救無效死亡，分析原因考慮為心腦血管意外或夾層進展破裂等，因此復合手術后24 h內應嚴密觀察病情變化，早期發現并及時處理夾層相關心血管系統并發癥，進一步降低復合手術后病死率；另1例術前即存在明顯呼吸衰竭及腎衰竭，術后則并發嚴重肺部感染，痰培養提示銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌感染，經積極抗感染無效死亡，因此若發現復合手術患者有肺部感染跡象，應盡早根據細菌培養及藥敏結果選擇敏感抗生素并進行抗感染治療，以降低感染相關病死率。

與傳統外科手術相比，復合手術針對主動脈弓部病變復雜的Stanford B型胸主動脈夾層的治療有了很大改進，避免了開放手術處理主動脈弓部病變的深低溫停循環，縮短了手術時間，減少了手術創傷，降低了圍手術期嚴重并發癥發生率及病死率，術后隨訪中患者病情穩定，嚴重并發癥發生率低，具有良好的安全性和可行性。但復合手術仍存在少數腦卒中、逆行性A型夾層、移植物感染等嚴重并發癥，應予以高度重視，遠期療效尚需大樣本系統性長期隨訪觀察。

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