Cook腔靜脈濾器回收時機探討

施洪峰， 肖 穎， 隋守光， 鄧益民， 李 瑋， 張曉飛， 鐘孟飛

腔靜脈濾器（VCF）作為防止致命性肺栓塞的重要措施已在臨床廣泛應(yīng)用，隨著植入數(shù)量增多，其遠期并發(fā)癥如終止抗凝后VCF內(nèi)血栓形成、VCF移位碎裂后損傷胸腹腔臟器等嚴重并發(fā)癥時見報道，如何提高VCF回收率成為臨床醫(yī)師和產(chǎn)品制造商共同關(guān)注的問題。為此，勝利油田中心醫(yī)院近期采用回收期限較長的美國 Cook Medical公司兩款VCF（Gunther Tulip、Cook Celect）防治肺栓塞，并順利回收其中部分患者VCF。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年3月至2015年4月，勝利油田中心醫(yī)院共為58例患者施行VCF植入術(shù)，其中44例植入Cook Medical公司兩款VCF（2013年Gunther Tulip 13例，2014年、2015年Cook Celcet 31例），囑3個月內(nèi)回收。44例中除7例患者（包括死亡）失訪，8例拒絕回收，3例惡性腫瘤患者仍有肺栓塞風險，5例仍有較大量髂股靜脈血栓存在且D-二聚體高于正常對照4倍以上未予回收外，21例患者遵囑復(fù)診接受了回收手術(shù)。21例VCF回收患者基本情況見表1。

表1 VCF回收患者基本情況

1.2 VCF回收方法

VCF回收手術(shù)在1%利多卡因10ml局部麻醉下進行，患者仰臥于介入手術(shù)室飛利浦Allura Xper FD-20型大平板DSA機手術(shù)床上，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈（或右側(cè)股靜脈），導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管送至VCF遠心端，造影顯示VCF無重度傾斜、無大塊血栓附著后送入10 F回收鞘、Cook圈套器，套牢VCF回收鉤后推送回收鞘將VCF回收入鞘、取出VCF，最后檢查VCF完整性，再次造影檢查下腔靜脈。

2 結(jié)果

遵囑復(fù)診接受回收手術(shù)患者21例中19例順利回收。其中Gunther Tulip 5例中成功回收3例，Cook Celcet 16例全部成功回收（表1）。1例（Cook Celcet，留置61 d）回收術(shù)中出現(xiàn)腰背部輕度疼痛不適，短時間自行緩解；另1例（Gunther Tulip，置入66 d）術(shù)中VCF部分入鞘時推送阻力明顯增大，回撤鞘管低張力反復(fù)推送回收鞘后VCF順利納入回收鞘，造影均未見對比劑外漏，下腔靜脈壁光整無夾層，無附壁血栓出現(xiàn)。這2例患者術(shù)后2 d均順利出院。

21例中2例回收失敗，均為Gunther Tulip。其中1例（留置77 d）術(shù)中造影見VCF嚴重偏斜（與植入時比較），回收鉤貼壁，主腿（primary legs）刺出靜脈管壁外，復(fù)查腹部CT見VCF在下腔靜脈內(nèi)嚴重傾斜，回收鉤及2枚主腿均突出于靜脈管壁外，且最大處突出管壁4mm，遂放棄VCF回收（圖1）；另1例（留置79 d）術(shù)中造影見VCF位置形態(tài)滿意，無嚴重傾斜，圈套器順利捕捉回收鉤，但VCF回納入鞘50%后阻力大，無法回收，且患者出現(xiàn)較劇烈腰背部疼痛，回撤回收鞘后VCF 4枚主腿中段保持聚攏狀不能復(fù)原，造影見下腔靜脈被VCF環(huán)縮，僅余線樣血流通過，考慮為VCF副腿（secondary legs）間絞鎖嵌頓，遂以回收鞘反復(fù)緩慢推送回撤，數(shù)次后主腿彈開解鎖，回復(fù)正常形態(tài)，造影見下腔靜脈恢復(fù)通暢，患者腰部疼痛緩解，放棄VCF回收（圖2）。這2例患者目前隨訪18個月，未發(fā)現(xiàn)VCF相關(guān)嚴重并發(fā)癥；VCF傾斜患者自述偶有中上腹部針刺樣不適感，可自行緩解，體格檢查及實驗室檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

3 討論

圖1 VCF回收失敗病例1影像圖

圖2 VCF回收失敗病例2影像圖

作為截獲深靜脈脫落血栓、防治致命性肺栓塞的重要措施，VCF問世以來備受血管外科醫(yī)師推崇［1］。但隨著大量VCF植入體內(nèi)，其相關(guān)并發(fā)癥不時見諸于文獻報道，臨床醫(yī)師開始質(zhì)疑其長期安全性。Haddadian等［2］報道1例TrapEase VCF（美國強生公司）植入后移位導(dǎo)致心源性猝死。Veroux等［3］報道1例VCF植入導(dǎo)致腔靜脈、腹主動脈及十二指腸損傷。Amole等［4］、Skeik等［5］分別報道1例VCF植入損傷腰動脈導(dǎo)致腹膜后血腫。Nazzal等［6］總結(jié)單中心4年間400例不同VCF植入后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)腔靜脈血栓發(fā)生率為 4.75%，VCF移位發(fā)生率為1.5%。類似嚴重并發(fā)癥在國內(nèi)也時有發(fā)生，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)重視VCF回收。

我們在2008年至2013年采用的可回收VCF有柱形OptEase（美國強生公司）和Aegisy（深圳先健科技公司），這兩款VCF與腔靜脈壁接觸面積較大，故回收時限多規(guī)定于2周左右；一般多用于惡性腫瘤晚期或高齡（＞70歲）等適合長期帶VCF生存患者，植入2周后經(jīng)下肢靜脈B型超聲、肺動脈CTA、D-二聚體等指標評估，如仍有較高肺栓塞風險，則轉(zhuǎn)化為永久性植入。近2年采用的VCF有Gunther Tulip、Cook Celect，該兩款呈傘形，與腔靜脈壁接觸面積明顯小于柱形，回收時限長，多適用于年輕、伴發(fā)癥狀少、預(yù)后良好、對VCF回收有強烈期望患者。VCF植入和回收標準，均參照中華醫(yī)學會放射學分會介入學組制定的專家共識［7］。

Cook Celect說明書并未明確規(guī)定回收時限，僅列舉臨床實驗中數(shù)10例植入百日以上仍可大部分順利回收，甚至1例達475 d仍順利回收，但臨床上通常認為Cook Celect回收期限為90 d。本組2例Gunther Tulip回收失敗的原因并不相同，1例為VCF嚴重傾斜，回收鉤及2枚主腿刺出靜脈管壁外，而調(diào)閱初始植入后正位影像并未見其嚴重偏斜，但該患者有嚴重脊柱后凸畸形并未引起術(shù)者足夠重視，結(jié)果彎曲的下腔靜脈、不穩(wěn)定的傘形VCF及77 d長期留置共同導(dǎo)致VCF嚴重傾斜，從而喪失回收機會。另1例植入79 d后回收，VCF位置滿意無傾斜，但回收時VCF主腿已被靜脈管壁緊密包埋，無法在回收鞘作用力下脫出靜脈管壁，其8只副腿在回收鞘內(nèi)絞鎖，反而造成下腔靜脈環(huán)縮閉鎖，險些造成嚴重后果。

本組Gunther Tulip回收成功率僅為3/5，與其平均留置時間（平均54.4 d）較長有密切關(guān)系；次年采用Cook Celect后盡量減少留置時間（平均37.6 d），回收成功率達到 100%。Cook Celect與 Gunther Tulip比較，變化在于副腿，即由柳葉閉合型改為弧形開放型，增加了VCF與靜脈壁接觸點，穩(wěn)定性有所增強，傾斜率降低，也降低了在回收鞘內(nèi)絞鎖的可能性。Cook Celect最終全部順利回收，且回收后隨訪未發(fā)現(xiàn)癥狀性或非癥狀性肺栓塞發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，Cook Celect回收成功率好于 Gunther Tulip。由于器械采購問題，本研究未能設(shè)計為前瞻性研究，且Gunther Tulip樣本較小，對比結(jié)果有一定局限性；另外，Cook Celect價格較高，加重了患者經(jīng)濟負擔。

目前國內(nèi)外對VCF回收時機、回收與否仍有很多爭論。有學者提出一般需在2～3周內(nèi)回收，若超過4周仍未回收，通常將其留置于腔靜脈內(nèi)成為永久VCF［8］。但也有個別產(chǎn)品最長在體內(nèi)存留時間達1年以上尚能回收，體現(xiàn)了一定的臨床實用優(yōu)勢［9-10］。鄒耀祥等［11］報道6例VCF回收手術(shù)，其中2例植入Gunther Tulip患者分別留置120 d和140 d，4例植入OptEase患者平均植入56 d，結(jié)果2例Gunther Tulip均順利回收，4例OptEase回收3例，放棄回收1例（術(shù)中出現(xiàn)下腔靜脈閉鎖）。Doody等［12］報道65例Cook Celect回收術(shù)，結(jié)果61例（93.4%，平均留置114.9 d）回收成功，4例（6.6%，平均留置142 d）回收失敗，其中3例歸咎于VCF內(nèi)皮化，與本研究Gunther Tulip回收失敗原因相同。

盡管有較多VCF長時間留置仍能成功回收的例子，但我們?nèi)匀徽J為，對Gunther Tulip、Cook Celect，植入后應(yīng)盡早（30～60 d內(nèi)）回收，可提高回收成功率，降低遠期VCF相關(guān)并發(fā)癥。VCF植入旨在防治致命性肺栓塞，當下肢深靜脈血栓度過急性期、亞急性期進入慢性期，經(jīng)過嚴格抗凝治療甚至溶栓治療，血栓機化和部分再通形成，發(fā)生脫落致肺栓塞風險已大為降低，此時回收VCF成功率較高，再發(fā)肺栓塞概率較低。超過60 d回收，只能視作仍存在肺栓塞風險、不宜早期回收的后備選擇，而不應(yīng)作為常規(guī)推廣。

另外，相比OptEase或Aegisy，Gunther Tulip、Cook Celect錨定點（anchors）減少，穩(wěn)定性略差，易于傾斜，且主腿張力較大，容易穿透或粘連于靜脈管壁［12-13］，回收時損傷靜脈管壁風險較高。我們認為，若術(shù)前預(yù)估回收可能性小，可植入穩(wěn)定性較好的OptEase或Aegisy。但也有學者提出，若術(shù)前預(yù)估回收可能性小，則植入永久性VCF。對此，我們不敢茍同。我院每年植入VCF約50例，植入后患者出現(xiàn)劇烈腰腹痛不能耐受、數(shù)天后不得不回收的發(fā)生率約為3%，OptEase或Aegisy中永久型與可回收型結(jié)構(gòu)差別僅為末端有無回收裝置，永久型植入后如出現(xiàn)嚴重腹痛、腰痛等并發(fā)癥而無法耐受時，雖有回收可能性，但無疑增加了回收難度。當然，VCF植入前常規(guī)行腔靜脈正位、側(cè)位造影以明確腔靜脈形態(tài)，也是VCF選擇的重要因素。

總之，VCF回收時機的確定還須進行大樣本量臨床研究，需要廣大介入醫(yī)師和血管外科醫(yī)師積極提供臨床資料，以便得出更合適數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床實踐。

［1］ Mobin-Uddin K,Utley JR,Bryant LR.The inferior vena cava umbrella filter［J］.Prog Cardiovasc Dis,1975,17:391-399.

［2］ Haddadian B,Shaikh F,Djelmami-HaniM,et al.Sudden cardiac death caused bymigration of a TrapEase inferior vena cava filter: case reportand review of the literature［J］.Clin Cardiol,2008,31: 84-87.

［3］ Veroux M,Tallarita T,PennisiM,et al.Late complication from a retrievable inferior vena cava filter with associated caval,aortic, and duodenal perforation:a case report［J］.JVasc Surg,2008, 48:223-225.

［4］ Amole AO,Kathuria MK,Ozkan OS,et al.Lumbar artery laceration with retroperitoneal hematoma after placement of a G-2 inferior vena cava filter［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,2008, 31:1257-1259.

［5］ Skeik N,Mceachen JC,Stockland AH,et al.Lumbar artery pseudoaneurysm caused by a Gunther Tulip inferior vena cava filter［J］.Vasc Endovascular Surg,2011,45:756-760.

［6］ Nazzal M,Chan E,Nazzal M,et al.Complications related to inferior vena cava filters:a single-center experience［J］.Ann Vasc Surg,2010,24:480-486.

［7］ 中華醫(yī)學會放射學分會介入學組.下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識［J］.介入放射學雜志，2011，20：340-344.

［8］ 趙 珺.可回收腔靜脈濾器回收的幾個相關(guān)問題［J］.中國血管外科雜志·電子版，2013，5：17-20，26.

［9］ Asch MR.Initial experience in humans with a new retrievable inferior vena cava filter［J］.Radiology,2002,225:835-844.

［10］Ray CE,Mitchell E,Zipser S,et al.Outcomes with retrievable inferior vena cava filters:a multicenter study［J］.JVasc Interv Radiol,2006,17:1595-1604.

［11］鄒耀祥，馮 翔.超期可回收下腔靜脈濾器的回收［J］.介入放射學雜志，2013，22：144-147.

［12］Doody O,Given MF,Kavnoudias H,et al.Initial experience in 115 patientswith the retrievable Cook Celect vena cava filter［J］. JMed Imaging Radiat Oncol,2009,53:64-68.

［13］Yamagami T,Yoshimatsu R,Matsumoto T,et al.Retrieval of gunther tulip vena cava filter with thrombosed hook and a leg incorporated into the vena cava wall［J］.Ann Vasc Dis,2009,2: 40-43.