EVLWI監(jiān)測在嚴(yán)重創(chuàng)傷致ARDS患者中的臨床價值

陳興旺 周華鋒 楊夢雅 汪紅杰 莊海燕 梁振裕

嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其胸部外傷，常導(dǎo)致肺實質(zhì)的挫傷，也可導(dǎo)致血氣胸影響呼吸功能;嚴(yán)重創(chuàng)傷多數(shù)伴有多發(fā)骨折、創(chuàng)傷性凝血病，嚴(yán)重時有內(nèi)臟破裂出血，這些情況中超過40%的患者需要輸血治療，可出現(xiàn)輸血相關(guān)性肺損傷;嚴(yán)重創(chuàng)傷也會激活炎性反應(yīng)，早起快速大量補液也可導(dǎo)致高通透性肺水腫。嚴(yán)重創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)后常存在補液與限液的矛盾。長期以來，臨床上對于患者的液體管理大多根據(jù)中心靜脈壓(CVP)、血壓、心率、尿量進(jìn)行調(diào)節(jié)，近年來臨床上逐漸開始使用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)，尤其是血管外肺水指數(shù)(EVLWI)監(jiān)測，是肺水腫嚴(yán)重程度和預(yù)后情況的重要參考依據(jù)［1，2］。本研究通過EVLWI監(jiān)測指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷致ARDS患者的液體管理來評價其臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年9月我院收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者同時存在ARDS 32例，男21例，女11例;年齡16～68歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重外傷史;(2)符合柏林定義ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重顱內(nèi)損傷導(dǎo)致機(jī)械通氣;(2)既往有嚴(yán)重心肺功能不全基礎(chǔ)病。

1.2 方法 患者隨機(jī)，分為試驗組和對照組，每組16例。常規(guī)治療措施:包括肋骨骨折常規(guī)處理、血氣胸常規(guī)處理、機(jī)械通氣策略、營養(yǎng)支持治療等。對照組監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，當(dāng) CVP≤8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，適當(dāng)補液，當(dāng) CVP≥ 8 ～12 mm Hg，限制補液，去甲腎上腺素維持血壓。試驗組用PiCCO監(jiān)測，當(dāng) EVLWI≤10 ml/kg，適當(dāng)補液，當(dāng) EVLWI≥10 ml/kg時，限制補液，去甲腎上腺素維持血壓。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計2組患者入住ICU后第1、2、3、5、7天的動脈血乳酸、氧合指數(shù)、血管活性藥物使用時間、呼吸機(jī)使用時間和28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別比、年齡、APACHEⅡ評分、乳酸和氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較n=16，±s

表1 2組患者一般資料比較n=16，±s

組別 性別(例，男/女) 年齡(歲) APACHEⅡ評分 乳酸(mmol/L)氧合指數(shù)試驗組 11/5 34.15 ±11.25 21.92 ±6.09 5.32 ±1.68 134 ±32.88對照組 10/6 33.24 ±11.88 21.88 ±5.94 5.46 ±1.72 137 ±33.56 P值0.58 0.68 0.78 0.82 0.72

2.2 2組患者乳酸動態(tài)變化比較 治療后2組患者的動脈血乳酸隨著時間延續(xù)均呈下降趨勢，但是2組患者第2、3、5、7天監(jiān)測的動脈血乳酸比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者乳酸變化比較n=16，mmol/L，±s表3 2組患者氧合指數(shù)變化比較n=16，±s

表2 2組患者乳酸變化比較n=16，mmol/L，±s表3 2組患者氧合指數(shù)變化比較n=16，±s

組別 第2天 第3天 第5天 第7天試驗組2.80 ±1.88 2.21 ±1.76 1.54 ±0.67 1.23 ±0.43對照組 2.67 ±1.82 2.15 ±1.68 1.76 ±0.75 1.18 ±0.46 P值0.85 0.18 0.59 0.54

2.3 2組患者氧合指數(shù)動態(tài)變化比較 治療后2組患者的氧合指數(shù)均呈改善趨勢，2組患者第2、3、7天的氧合指數(shù)改善比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但第5天的氧合指數(shù)改善比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組患者氧合指數(shù)在第五天明顯改善，較對照組患者更早(P＜0.05)。見表3。

組別 第2天 第3天 第5天 第7天試驗組 158.33 ±58.22 182 ±53.45 251.47 ±46.43 261.35± 53.55對照組 152.29 ±50.13 178 ±52.89 206.52 ±40.21 254.42 ±50.32 P值0.58 0.32 0.02 0.58

2.4 2組患者去甲腎上腺素、呼吸機(jī)使用時間及28 d死亡率 2組患者去甲腎上腺素使用時間和28天死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但2組患者呼吸機(jī)使用時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組患者呼吸機(jī)使用時間縮短，比對照組較早停用呼吸機(jī)(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者去甲腎上腺素、呼吸機(jī)使用時間及28 d死亡率比較n=16，±s

表4 2組患者去甲腎上腺素、呼吸機(jī)使用時間及28 d死亡率比較n=16，±s

組別 去甲腎上腺素使用時間(h) 呼吸機(jī)使用時間(h) 28 d死亡［例(%)］試驗組 13.58 ±32.45 129.30 ±48.39 2(12.50)對照組 15，35 ±38.59 179.25 ±62.46 2(12.50)P值0.89 0.04 1

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其是肺挫傷，是ARDS的第二大常見原因，僅次于感染［3］。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷時因肺實質(zhì)的直接受壓可導(dǎo)致肺實質(zhì)的損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致炎癥激活，創(chuàng)傷后也存在毛細(xì)血管滲漏綜合征［4］，同時也存在大量輸血和補液，這些因素都可能誘發(fā)肺水腫，導(dǎo)致ARDS。ARDS治療面臨的困難是液體管理。ARDS液體管理的需保證重要臟器的灌注，同時盡量避免肺水腫的加重。因此臨床上需要用連續(xù)性的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)來評估和指導(dǎo)ARDS患者的液體管理，達(dá)到滴定式的管理，才能有可能提高患者治療成功率。目前臨床上進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的方法很多，本研究通過PiCCO的血管外肺水指數(shù)(EVLWI)與中心靜脈壓(CVP)對比，目的是評價EVLWI監(jiān)測在嚴(yán)重創(chuàng)傷致ARDS患者中的臨床價值。

3.1 血管外肺水指標(biāo)監(jiān)測能指導(dǎo)液體管理 乳酸是在機(jī)體缺氧的情況下葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，乳酸的增高反映的是患者器官灌注不足、組織缺氧的一個指標(biāo)［5］。本研究結(jié)果提示，經(jīng)治療后的2組ARDS患者的動脈血乳酸比較差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但2組血乳酸均隨著時間變化均呈下降趨勢，表明PiCCO中的EVLWI監(jiān)測能指導(dǎo)ARDS液體管理，不會因過分限制液體量后導(dǎo)致血乳酸升高。

3.2 血管外肺水指標(biāo)監(jiān)測指導(dǎo)治療能明顯改善患者氧合指數(shù)，縮短患者呼吸機(jī)通氣時間 氧合指數(shù)是反映肺換氣功能的較為穩(wěn)定的指標(biāo)，不僅是ARDS診斷的重要指標(biāo)，而且是ARDS嚴(yán)重程度一個分級指標(biāo)，但采用氧合指數(shù)對ARDS評估有一定局限性［6］。研究證實，液體負(fù)平衡，降低EVLWI，使肺臟保持相對“干”的狀態(tài)，可以改善缺氧，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，同時可以提高生存率［7］。本研究結(jié)果顯示:使用PiCCO中的EVLWI監(jiān)測指導(dǎo)液體管理的試驗組，ARDS患者氧合指數(shù)改善更早，其中第5天的患者氧合指數(shù)改善比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。試驗組ARDS患者呼吸機(jī)使用時間縮短，與對照組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但2組患者28 d死亡率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，PiCCO中的EVLWI監(jiān)測在嚴(yán)重創(chuàng)傷致ARDS患者中有臨床價值，與目前國內(nèi)外研究利用PiCCO來指導(dǎo)ARDS患者的液體管理的結(jié)果基本一致。本研究優(yōu)點是研究對象均是嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致ARDS患者，可比性較強，有效的避免了其他原因?qū)е碌腁RDS患者之間差異性的干擾。但本研究仍存在不足地方，例如研究樣本量偏小，同時未考慮到身高、體重、性別和年齡導(dǎo)致的EVLWI的差異［8］。

1 孟蕾.PiCCO系統(tǒng)臨床應(yīng)用進(jìn)展.中華實用診斷與治療雜志，2011，25:3-5.

2 Perel A.Extravascular lung water and the pulmonary vascular permeability index may improve the definition of ARDS.Crit Care，2013，17:108.

3 李勇，何先弟.急性呼吸窘迫綜合征治療進(jìn)展.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10:450-451.

4 楊萬杰，仟朝來，張如梅.創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏綜合征的血流動力學(xué)變化規(guī)律及意義.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21:55-57.

5 Wang ZY，Bai Y.Extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index may inadvertently delay the identification of acute respiratory distress syndrome.Crit Care，2013，17:420.

6 劉寧，顧勤.吸入氧濃度對急性呼吸窘迫綜合征診斷的影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20:371-375.

7 Flori HR，Church G，Liu KD，et al.Positive fluid balance is associated with higher mortality and prolonged mechanical ventilation in pediatric patients with acute lung injury.CritCare Res Pract，2011，12:854.

8 Huber W，Mair S，Gotz SQ，et al.Extravascular lung water and its association with weight，height，age，and gender:a study in intensive care unit patients.Intensive Care Med，2013，9:146-150.