腹壁子宮內膜異位癥的臨床觀察

黃陽玲

（湖北省羅田縣萬密齋醫院，湖北 黃岡 438600）

AWE在婦科疾病中較為常見，其發病主要原因為腹部有手術史，且以剖宮產術后的瘢痕處較為多見。近年來，隨著剖宮產率的逐漸上升，AWE患者也在逐漸增加[1]。為了探究AWE的臨床治療方法，我院回顧性分析AWE患者45例的臨床資料及臨床特點，并將治療方法及療效總結如下，以為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月收治的AWE患者45例作為研究對象，年齡24～43歲，平均年齡33歲，平均孕次2次。其中月經不規律2例，其他均月經規律。剖宮產手術切口為橫切口40例，縱切口3例，宮外孕手術1例，子宮肌瘤切除術1例。所有患者均經手術及病檢證實為腹壁子宮內膜異位癥[2]。

1.2 臨床癥狀及病灶特點

腹壁包塊42例，疼痛40例。術前均行B超定位檢查，病灶的平均直徑為3.6 cm，單個病灶32例，2個病灶及以上13例；病灶部位：皮下脂肪層20例，腹直肌前鞘25例，肌層38例，腹膜4例。

1.3 手術方法

45例患者中硬膜外麻醉36例，局部麻醉9例；距病灶邊緣約1 cm切除病灶及周圍組織，術中常規使用電刀，周圍正常肌肉組織“Z”行縫合，或減張縫合，術中盡量使用可吸收線，本文均未使用補片。單純性AWE病灶行切除42例，同時實施其他手術3例，其中卵巢子宮內膜異位囊腫1例、子宮腺肌病合并卵巢子宮內膜異位囊腫1例、盆腔子宮內膜異位癥1例。4年前行宮外孕手術1例，以左側腹股溝包塊普外科手術，術中婦科會診為左側圓韌帶子宮內膜異位癥，探查腹腔無異常。因剖宮產術后腹壁反復瘺道形成1例，再次手術發現為AWE及腹壁子宮瘺，腹壁解剖層次不清晰，且與膀胱、腸曲形成致密瘢痕樣粘連，均進入腹腔作指引分離，并同時探查腹腔[3]。

1.4 藥物治療

手術前10例患者給予藥物治療，主要藥物為孕三烯酮，服藥后包塊有縮小，疼痛有所減輕，但停藥后即復發，最終轉手術治療；2例患者經過2次以上的手術治療后仍有復發，根據患者的情況給予去氧孕烯炔雌醇片治療0.5～1年，治療過程中患者的癥狀得以緩解，停藥后又復發，最后轉手術治療[4]。術后應用藥物治療的有8例，術后口服孕三烯酮3個月，隨訪42個月，無復發。

2 結 果

45例患者均進行手術切除包塊，平均手術時間為36 min，術中平均出血量為38 mL，切口均一期愈合。復發2例（4.4%）。

3 討 論

AWE為常見的盆腔外異位癥，主要見于剖宮產術后，少數患者發生闌尾切除術、腹腔鏡肌瘤剔除術、異位妊娠術、羊膜腔穿刺術、腹股溝疝修補術后。近年來，隨著剖宮產率的上升，AWE的患者也逐漸增多，相關的報道顯示，剖宮產術后切口AWE發生率為0.03%～0.47%，AWE繼發于剖宮產術后的比例高達97%。

本次研究中剖宮產術后43例患者，腹腔鏡子宮肌瘤子宮切除術后1例致AWE，推測可能是手術操作將子宮或腹腔內游離的內膜碎片種植于切口。剖宮產術中蛻膜化的內膜細胞污染腹壁切口幾率較高，但僅有為數少許的AWE發生。目前，腹壁子宮內膜異位癥多數傾向于種植學說、體腔上皮化生及血液/淋巴轉移學說、免疫因素的聯合作用，即手術中將子宮內膜直接種植于腹壁切口，內膜組織在體內激素的作用下增長，或促使周圍筋膜組織化生成為腺肌瘤樣病灶，或者內膜細胞經淋巴、血液轉移至剖宮產瘢痕處，經種植或化生形成腺肌瘤樣病灶。本文中宮外孕患者1例術后46個月以左腹股溝包塊手術，術中發現為圓韌帶子宮內膜異位，而探查盆腔無子宮內膜異位病灶。追述復習病歷，手術僅切除左輸卵管，且盆腔無異常。

該病的主要臨床表現為腹壁包塊、疼痛表現較為典型，因此，在臨床中根據患者的病史、臨床癥狀并結合體檢結果，行B超定位檢查即可確診。目前，對于該病最有效的方法為手術切除，手術治療的目的是將病灶完全切除，重建生理性腹壁，維持腹壁外形的完整。因子宮內膜異位病變與周圍正常組織無明顯界限，病灶周圍正常組織中可散在異位灶，故切除病灶周圍至少0.5 cm的正常組織以避免復發[5]。腹壁缺損＞2 cm可采用筋膜或皮膚減張縫合，更大者可采用筋膜補片、腹壁成型修補術。對于腹壁缺損較大者，可使用聚丙烯纖維補片替代腹壁筋膜加強組織缺損。本文中對缺損大者，肌肉“Z”行縫合，前鞘減張縫合。對復發者可再次手術，多次復發應警惕癌變。本次研究中術前有10例患者給予藥物治療，包塊縮小，局部疼痛得以緩解，但停藥后復發，最終轉為手術治療。術后應用藥物治療的8例患者經過隨訪無復發。

經過臨床實踐得出該病的有效預防措施，剖宮產術中在切開子宮前采用紗墊保護切口；當胎盤娩出后用于清理宮腔的紗墊禁止使用；縫合子宮肌層時不能穿透內膜；腹壁切口用生理鹽水充分沖洗；縫合子宮的縫線盡量不要縫合腹壁，因將腹膜縫入切口內的筋膜內，會損傷腹膜，引起炎性反應，刺激形成腹壁子宮內膜異位癥。最主要的是要減少無指征剖宮產的發生，以減少醫源性的因素。同時，提倡母乳喂養，以便延緩卵巢功能的恢復，不利于散落于切口的子宮內膜種植。

綜上所述，腹壁子宮內膜異位癥是一種臨床表現較為顯著的疾病，最佳的治療方法為手術切除，應針對患者的情況進行擇期手術治療，以提高治愈率。

[1]Yan Ding,Jin Zhu.abdominal wall endometriosis in Shanghai,China[J].Int J Gynecol Obstet,2013,121(1)：41-44.

[2]王瑞偉,彭 松.腹壁切口子宮內膜異位癥研究進展[J].現代醫藥衛生,2015,(12)：51-53.

[3]步 勝.腹壁子宮內膜異位癥手術治療18例臨床分析[J].深圳中西醫結合雜志,2014,(10)：104-105.

[4]程芙蓉.手術治療聯合藥物治療腹壁子宮內膜異位癥的臨床研究[J].吉林醫學,2014,(19)：17-18.

[5]董國玲.剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥臨床治療觀察[J].醫藥論壇雜志,2015,(07)：122-123.