肝移植術后肝功能異常的診斷分析及治療原則

陳虹，李俊，王旭，范鐵艷，張慶，陳新國，沈中陽（.武警總醫院器官移植研究所，北京 00039；.天津市第一中心醫院器官移植中心，天津 3009）

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肝功能異常是肝移植術后最常見的表現，絕大多數移植術后不良事件都可導致肝功能異常，可以出現在術后的任何階段。肝移植術后肝功能異常通常可隨其基礎疾病的有效治療而逆轉，患者和移植肝能夠長期存活；但少數情況下基礎病變進行性發展，肝功能持續惡化，最終不得不再次進行肝移植。與非移植人群相比，肝移植術后肝功能異常有其特殊性：① 肝功能異常的基礎病因涵蓋更為廣泛，熱、冷缺血-再灌注損傷和急、慢性排斥反應僅為肝移植所獨有；② 往往多因素混雜，造成診斷和治療上的困難；③ 不同病因的肝功能異常發生時間存在一定規律；④ 病程發展、治療和轉歸較為特殊。一般來說，每位肝移植患者術后都存在肝功能異常，通常在術后9～13天降至正常。如肝功能指標居高不下或下降緩慢，或下降到正常后再度升高均為異常現象。通常將肝移植術后分為早、中、遠3期，分別為術后1個月以內、術后1～6個月及術后6個月以上。在不同時期其肝功能異常的原因有所不同，肝移植術后早期肝功異常原因可有缺血/再灌注損傷、急性排異反應、膽道并發癥、血管并發癥、小肝綜合征、移植物原發性無功能、藥物性肝損害、靜脈營養、感染、ABO血型不合等。而肝移植術后中遠期肝功能異常原因有膽道并發癥、排斥反應、原發病復發、血管并發癥、淋巴細胞增生性疾病（PTLD）、術后病毒感染（噬肝病毒及非嗜肝病毒）、纖維淤膽性肝炎、放射性肝炎、輸血引起的溶血反應、乳頭肌功能紊亂、Gilbert綜合征、寄生蟲感染、化學毒物等。肝移植術后肝功能異常原因歸納起來不外乎五大因素：肝臟因素、膽道因素、血管因素、藥物因素、環境因素。除一些常見的原因外，一些少見類型的肝移植術后肝功能異常原因容易被忽略或漏、誤診，如Gilbert綜合征、肝內寄生蟲感染、放射性肝炎、肝小靜脈閉塞癥、PTLD、乳頭肌功能紊亂、纖維淤膽性肝炎、新發自身免疫性肝炎、藥物性肝損害等。肝移植術后肝功能異常的治療原則：基礎病的治療最為重要；保肝退黃藥物僅作為輔助性治療措施。值得注意的是：并非所有的肝功能異常均需治療，如Gilbert綜合征及乳頭肌功能紊亂。不管何種原因所致肝功能異常，除針對病因進行治療外，還可輔以中醫中藥、高壓氧等手段。另外，干細胞移植是近年來一門新興技術，也可嘗試用于肝移植術后肝功能衰竭患者，當然，其療效還有待大樣本的臨床觀察和經驗積累。總之，對于肝移植術后肝功能異常的診治，應遵循以下三十六字方針：綜合分析資料、處理主要病因、兼顧次要病因、采取綜合措施、盡早恢復肝功、健康長期存活。