實體器官移植術后患者肺部疾病的診治難點及策略

陳虹，王旭，范鐵艷，李俊，張慶，沈中陽（.武警總醫院器官移植研究所，北京 00039；.天津市第一中心醫院器官移植中心，天津 3009）

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實體器官移植術后因長期服用免疫抑制劑，易導致繼發性免疫功能低下，使感染的發生率大大增加。感染性疾病是實體器官移植術后管理面臨的嚴峻挑戰，一些看似普通的感染，可能是致命的威脅，其中又以肺部感染最為常見。實體器官移植術后感染的病原體多種多樣，常見的有內源性病菌（包括供體所攜帶的）、環境中的共生病菌以及傳統致病性微生物。由于移植患者對炎癥的反應降低，感染的癥狀、體征以及實驗室檢查結果均可不典型，使得早期診斷困難而且治療延誤。此外，免疫抑制劑如西羅莫司，亦可致肺間質性或纖維化病變；少數情況下還可出現抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎。這些非感染性疾病在臨床上有時很難與感染性疾病相鑒別，更加增加了診斷的難度。感染與排異反應又存在一定關聯，在臨床上預防感染比治療感染更為重要。不同類型的繼發性免疫缺陷者并發肺部感染時，其病原體、臨床表現、發病時間、發病過程、兇險程度和預后均有所不同，即肺部病變具有異質性和多樣性。

器官移植患者中的感染，早期以細菌感染為主，中遠期以條件致病菌感染為主。影像學對移植術后患者肺部并發癥的診斷是最易獲取、最直視的客觀證據，可評價疾病嚴重程度并了解有無其他并發癥，為經驗性治療提供依據。臨床醫生的經驗和知識對影像學異常征象的正確診斷無疑具有決定性的影響。應充分應用各種技術獲得正確診斷，如支氣管灌洗液（BAL）、病灶穿刺活檢進行組織病理學檢查和微生物檢查。

實體器官移植術后肺部感染性疾病的治療分為經驗性抗微生物治療及先發治療。對于特殊病原體，原則上不進行經驗性治療，因其用藥多具有高度選擇性，且藥物嚴重不良反應發生率高。移植術后患者肺部感染的病原學診斷常常會十分困難，得不到及時治療病死率可能會顯著增加，因此，經驗性抗炎治療有時十分必要。對于機化性肺炎、ANCA相關性血管炎，通常需要激素治療。

同時，應根據藥物血藥濃度及時調整免疫抑制劑的劑量，方能做到既能治愈感染，又能保住移植物的功能。在治療肺部感染時，通常需減少免疫抑制劑的使用；當感染已威脅到患者生命時，則需要完全停用免疫抑制劑；在感染恢復期，應逐漸增加免疫抑制劑的劑量。此外，還需注意抗感染藥物與免疫抑制劑的相互作用，如唑類抗真菌藥可明顯提高免疫抑制劑的血藥濃度，而抗結核藥則使其血藥濃度降低。總之，移植術后感染患者的病程與免疫功能健全者可能存在很大差異，不能照搬后者的指南或方案，具體方案及療程需根據治療反應及免疫抑制狀態等情況具體分析。