肝移植術后患者的個體化健康管理

王穎，趙文，陳新國，毛莎（.武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 00039；.天津第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 3009）

隨著醫(yī)學技術和醫(yī)藥學的發(fā)展，肝移植手術幾乎已經(jīng)成為所有終末期肝病的唯一有效的治療方式。肝移植手術帶給患者新生的機會，但移植術后患者的個體化健康管理與移植手術同等重要，是患者長期存活的重要保障。個體化健康管理是指運用現(xiàn)代醫(yī)學成果及管理學方法，針對個體健康意識、生活方式和個人行為，有目的、有計劃、有組織地提高個體健康狀況和生活質(zhì)量的過程。實現(xiàn)及加強移植術后患者的個體化健康管理對延長患者的存活時間及提高生活質(zhì)量至關重要。將對在北京武警總醫(yī)院隨訪并接受調(diào)查的肝移植患者的個體化健康管理的干預效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2006年1月至2009年1月在北京武警總醫(yī)院器官移植研究所和天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心隨訪的肝移植術后患者374例，其中男性329例，女性45例；平均年齡（45.2±7.6）歲。觀察時間自肝移植術后第一次隨訪開始，至術后第5年末或者隨訪至患者死亡。所有患者均簽署知情同意書，研究符合倫理要求。

1.2 方法：將374例隨訪患者隨機分為個體化健康管理組（實驗組，190例）和對照組（184例）兩組。個體化健康管理組根據(jù)患者的學歷、個體健康意識、生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況、生活方式和個人行為，給予健康指導和幫助，包括合理用藥、飲食、術后自我保健、心理疏導等。對照組僅按照常規(guī)指導用藥，不進行個體化的健康指導。

統(tǒng)計兩組患者不良事件發(fā)生的情況（包括感染、肝功能異常、術后新發(fā)骨質(zhì)疏松、術后新發(fā)精神異常），計算比較兩組患者不良事件發(fā)生率。不良事件診斷標準：① 出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀及體征，實驗室、影像學證實的感染或診斷性治療有效；② 肝功能指標超過正常上限；③ 骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松；④ 精神科醫(yī)生會診后明確診斷。

1.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗不同組別之間不良事件發(fā)生率差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表1結(jié)果顯示，本研究發(fā)現(xiàn)，針對患者的不同情況實行個體化健康管理，不僅可以實現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，更能有效地減少不良健康事件的發(fā)生率，延長患者存活時間和提高患者生存質(zhì)量，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

2.1 合理用藥：研究發(fā)現(xiàn)，肝功能異常的患者不僅存在免疫抑制劑不足引發(fā)的排異反應，同時還有免疫抑制劑過量引起的藥物性肝損害，其他還有不遵醫(yī)囑服用成分不明的中藥、飲酒等。合理用藥是確保移植肝臟功能正常的基礎。

2.2 適當監(jiān)測：幾乎所有藥物都有不同程度的不良反應，免疫抑制劑也是如此。隨著對免疫抑制劑的不斷了解，我們已經(jīng)對各種藥物的不良反應熟練掌握，根據(jù)患者的免疫抑制方案制定出不同患者需要著重監(jiān)測的項目，囑患者適當檢測，實現(xiàn)藥物不良反應的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2.3 自我保健：本研究發(fā)現(xiàn)，依從性好的患者能快速實現(xiàn)自我保健，能夠按要求控制飲食，選擇適當?shù)倪\動方式，注意血糖和血壓的自我監(jiān)測，與隨訪人員之間形成良好的互動，這樣就提高了個體化健康管理效率。

2.4 心理干預：移植患者成長背景不同，社會角色不同，面臨的心理問題也各不相同。根據(jù)患者的理解能力，我們采取不同的方式向患者講授肝移植的注意事項，讓患者理解和接受肝移植這種治療方式，跨越心理障礙，盡快回歸社會。

3 討 論

總之，肝移植手術的成功，僅僅是患者獲得新生的開始，并不是肝移植的結(jié)束。影響肝移植患者長期存活的因素很多，只有移植術后對患者進行個體化健康管理，具體情況具體分析，才能真正延長患者的生存時間及提高患者生存質(zhì)量。

3.1 按時隨訪：由于隨著肝功能的不斷恢復、營養(yǎng)狀況不斷好轉(zhuǎn)以及部分免疫抑制劑的不良反應逐漸凸顯，患者免疫抑制方案在術后會經(jīng)歷一個不斷調(diào)整的過程，因而按時服藥、定期隨訪是進行個體化健康管理的基礎。

3.2 合理用藥：移植肝臟作為一個外來物，時刻處于患者免疫系統(tǒng)的監(jiān)視下［2］，一旦免疫抑制強度減弱，就會大大增加排異反應的風險，發(fā)生移植肝功能異常。相反，隨著移植時間的延長，機體對移植物產(chǎn)生耐受；同時免疫抑制劑的不良反應逐漸積累，以上這些情況都需要免疫抑制劑減量或更換，否則藥物性肝腎損傷及感染發(fā)生率會大大增加。同時應告知患者，不同藥物能否同時服用，以及有關藥物和食品相互作用的風險［3-4］。要根據(jù)每個患者的不同情況給予不同的免疫抑制方案，從而達到最佳治療效果。

3.3 適當檢測：免疫抑制劑種類較多，免疫抑制效果各異，不良反應的種類及發(fā)生率也各不相同。根據(jù)患者具體的免疫抑制方案，要制定出日常或定期隨訪時的監(jiān)測項目，及時發(fā)現(xiàn)不良反應，以便及時干預。另外，應注意到性別差異，女性患者更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，因而女性更應盡早開始補鈣。

3.4 心理疏導：不同患者具有不同的成長背景、學歷、信仰、家庭條件，因而他們對于肝移植的了解、認識和接受程度各不相同。這就需要醫(yī)務人員進行個體化的健康管理：在隨訪過程中采用不同方式對肝移植術后患者進行仔細的講解和良好的誘導，讓患者不但能真正理解肝移植這種先進的治療手段，同時能消除思想上的顧慮，把移植肝臟視為自己身體的一部分。具體到每一次隨訪，醫(yī)務人員應耐心地幫助患者分析檢查結(jié)果，提醒患者心理因素會影響治療效果，積極向上的樂觀態(tài)度能提高人的應激能力，指導患者提高心理素質(zhì)，學會轉(zhuǎn)移、放松和調(diào)節(jié)不良情緒［5］。這樣做，不僅有利于患者機體恢復，也有助于患者社會角色的恢復，使其敢于回歸社會。

3.5 自我保健：各種健康化管理方式最終都需要患者的配合，對患者進行個體化健康管理最理想的結(jié)果是讓患者參與到自我健康管理中來，掌握一定的主動權，實現(xiàn)自我保健。通過個體化健康管理方式，讓患者自己掌握適合自己的飲食、運動方式等，實現(xiàn)自我監(jiān)測，更有利于患者的長期隨訪。

3.6 家庭情況：家庭成員的行為、態(tài)度和支持力度越小，生活質(zhì)量下降的危險性越大［6］。對患者進行個體化健康管理，可嘗試對其家屬和患者同時進行干預，讓家屬給患者更多的支持。