原位肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的觀察及護理

王寧（天津市第一中心醫(yī)院，天津市器官移植重點實驗室，天津 300192）

膽道并發(fā)癥作為肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，更需要臨床細致的觀察和護理，現(xiàn)將天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心行2006年1月～2006年12月原位肝移植術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的16例患者護理體會介紹如下。

1 臨床資料

16例患者中男性14例，女性2例；年齡20～59歲；其中原發(fā)性肝癌伴肝硬化4例，乙肝肝硬化6例，丙肝肝硬化3例，慢性重癥肝炎2例，自身免疫性肝硬化1例。膽道并發(fā)癥發(fā)生時間為術(shù)后14天至3個月；其中吻合口膽漏4例，T管出口膽漏2例，膽管內(nèi)泥沙樣沉積或鑄型結(jié)石8例，吻合口狹窄2例。患者均于全麻下行原位肝移植術(shù)，術(shù)后均給予普樂可復(fù)（他克莫司），驍悉（嗎替麥考酚酯）及甲潑尼龍三聯(lián)免疫抑制治療。

2 護 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化：患者術(shù)后1周出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱應(yīng)引起注意，特別是肝移植術(shù)后膽瘺可發(fā)生在吻合口、T型管引流處，常發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)［1］。臨床主要表現(xiàn)為腹痛，發(fā)熱，白細胞升高以及膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高。患者往往臨床表現(xiàn)較輕微，可能僅為低熱及輕微腹痛，查體可能無壓痛、瘙癢，伴或不伴黃疸，表明可能有膽道狹窄或膽道鑄型。堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）的升高常早于臨床癥狀出現(xiàn)。術(shù)后如果AKP及GGT超過1周仍未恢復(fù)正常或恢復(fù)正常后再次升高應(yīng)引起警惕。

2.2 T管的護理：在患者術(shù)后早期T管開放期，應(yīng)注意觀察膽汁的量及顏色形狀、有無絮狀物。如果膽汁量突然減少，應(yīng)注意患者是否有入量不足所致的尿量減少；同時應(yīng)明確T管無脫出、打折、受壓或堵塞等情況，如果無上述情況應(yīng)警惕急性排斥反應(yīng)［2］。膽汁的顏色變淺及稀薄可能是排斥反應(yīng)所致，但應(yīng)排除十二指腸液反流、膽道感染等其他因素。在患者術(shù)后早期T管開發(fā)期，如果出現(xiàn)絮狀物常預(yù)示膽管內(nèi)泥沙樣沉積或鑄型結(jié)石的可能。T管拔除時間一般為4～6個月，如果患者無黃疸，試夾管1～2天后無不適反應(yīng)，T管造影膽道系統(tǒng)正常可考慮拔管。對有持續(xù)性黃疸等膽道并發(fā)癥患者，應(yīng)待病因解除后，根據(jù)具體情況決定T管放置時間［3］。

2.3 留置支架管的護理：患者在膽道并發(fā)癥出現(xiàn)后，多通過膽道造影或經(jīng)內(nèi)鏡進行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）診斷，如僅為輕微膽瘺無需特殊治療，延長T管開放時間，保持留置T管或ERCP管通暢，避免打折受壓，同時注意觀察膽汁顏色及形狀，警惕感染的可能。

介入及內(nèi)鏡治療膽瘺國內(nèi)外均有成功報道，方法包括內(nèi)鏡下括約肌切開、鼻膽管引流、內(nèi)支架置放及漏管的栓堵治療等［4］。

吻合口狹窄可行膽道球囊擴張后留置膽道支架支撐治療。注意膽道支架可能脫出，避免牽拉支架管，如果支架管脫出應(yīng)立即通知醫(yī)生。

膽道內(nèi)泥沙樣沉積或鑄型結(jié)石應(yīng)行膽道鏡取石或十二指腸鏡經(jīng)膽管取石。取石前后應(yīng)避免支架管脫出使患者失去治療通道，同時注意觀察膽汁顏色及性狀，警惕感染的可能。

2.4 治療期間護理：在患者明確診斷為膽道并發(fā)癥時，多需膽道支架植入治療，需注意防止支架管脫出，而反復(fù)的支架植入及膽道鏡等操作常導(dǎo)致感染發(fā)生。如果行ERCP還應(yīng)警惕胰腺炎發(fā)生，應(yīng)注意有無腹痛、嘔吐。按時更換無菌引流袋，必要時遵醫(yī)囑行膽管沖洗，膽管沖洗液可用生理鹽水加慶大霉素、肝素配制，預(yù)防逆行膽管炎及膽泥形成［5］。觀察膽汁顏色及性狀，有無絮狀物及量的多少。治療期間細致的護理對患者更好的恢復(fù)及獲取最好治療時機都非常重要。

2.5 心理護理：肝移植患者由于長期住院，心理敏感，對肝病有一定了解，術(shù)前瀕臨絕望，術(shù)后滿懷希望，出現(xiàn)并發(fā)癥后又變得情感抑郁而脆弱，心理變化極大［6］。患者易出現(xiàn)煩躁不安、抑郁、焦慮等，有報道排斥患者焦慮自評表（SAS）測評中重度焦慮發(fā)生率為72.7%［7］。因此，心理治療、增加關(guān)懷對患者都有所幫助。適當(dāng)應(yīng)用心理治療中的放松療法、音樂療法等治療，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物保障患者夜間睡眠，都可以減輕患者的焦慮。

2.6 營養(yǎng)支持：避免使用對肝功能有損傷的藥物。腸蠕動未恢復(fù)時，使用完全胃腸外營養(yǎng)，既增加營養(yǎng)物質(zhì)的供給，又有利于肝功能恢復(fù)。然后逐步過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。禁食患者往往會選用全胃腸外營養(yǎng)（TPN） 方式增加營養(yǎng)。營養(yǎng)液配制應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，各項元素配比應(yīng)體現(xiàn)個體差異，根據(jù)不同患者采用不同的配比比例［7］。營養(yǎng)液輸入過程中要仔細觀察患者有無不良反應(yīng)，定期監(jiān)測血糖變化。對于可以進食的患者應(yīng)遵循高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的飲食原則，盡量使食物色香味俱全，鼓勵患者少量多餐，以增加營養(yǎng)，促進恢復(fù)［8］。

3 討 論

膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%，是導(dǎo)致肝移植失敗的主要原因之一。如何在日常護理中早發(fā)現(xiàn)、早治療，對于提高肝移植術(shù)后患者的生存率及器官存活時間有著重要意義。在治療期間，對患者進行正確的護理指導(dǎo)，適當(dāng)進行心理護理，使患者能夠得到充分治療，促進患者早日康復(fù)［9］。