短暫性腦缺血癥狀不可小視

文 那開憲

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

李大媽患高血壓20 年、糖尿病6 年，之前不論是高血壓還是糖尿病，她都沒有系統治療過。近5 年來，在社區醫生多次的開導勸說下，她開始嘗試接受治療。半年前，李大媽起床站立時，突然感到眩暈，隨即暈倒，不省人事，幾分鐘后蘇醒，家人立即將她送往醫院治療。急診血壓190/100mmHg，心電圖無心肌缺血，血糖正常，腦CT 示陳舊性腦梗塞，診斷為高血壓、腦供血不足。經降壓、中藥活血化瘀等手段治療，血壓下降后回家。

2 個月前，李大媽在做家務過程中，又出現類似的癥狀，家人將她送往醫院同樣做上述檢查，血壓200/105mmHg，腦CT 仍示陳舊性腦梗塞，醫生仍認為是高血壓致腦供血不足，經對癥治療好轉回家。

昨天，李大媽與鄰居們打牌時突然暈倒在地，人事不省，家人第三次將她送往醫院。測血壓200/110mmHg，右側偏癱，心電圖示心肌缺血，血糖10mg/dl，腦CT 示新鮮腦梗塞。

得知了李大媽的病情，我為她進行了細致的檢查，經過對檢查結果的分析，認為她前兩次犯病是典型的短暫性腦缺血發作（TIA）。于是，我以李大媽為例，給醫生們講起了短暫性腦缺血發作的成因、診斷及治療。

短暫性腦缺血發作是由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續10 ～15 分鐘，多在1 小時內，很少超過24 小時。發作后不遺留神經功能缺損癥狀和體征，結構性影像學（CT、MRI）檢查無責任病灶。TIA 是最有治療價值的腦血管病，是腦梗死的預警信號，15%～20%的腦卒中患者起病前均有TIA 發作，而拖延診斷將錯失預防中風發生的寶貴時機，其治療意義在于預防腦梗死、減少其發作，而不是根治。一次TIA 發作后1 個月內發作腦卒中的幾率是4%～8%，1 年內發作腦卒中的幾率是12%～13%，5 年內發作腦卒中的幾率則高達24%～29%。TIA 患者發生卒中在第1年內較一般人群高13～16倍，5 年內也高達7 倍之多。動脈粥樣硬化性TIA 患者五年累積腦梗死危險為28%，心肌梗死危險為23%。因此，TIA 是缺血性腦血管病的一種類型，是一組綜合征，無論發作頻繁與否，均應視為小卒中，是神經科臨床急癥，均應盡早進行神經影像學和心臟血管的評估，決不可小視。李大媽前兩次犯病完全符合短暫性腦缺血發作，但十分遺憾的是，前幾次癥狀出現后，并未引起醫生的重視，延誤了住院進行系統治療的最佳時機。

TIA 患者中，70%有高血壓，50%有高脂血癥。此外，糖尿病、吸煙、肥胖、心房顫動、心臟病都是其發作的危險因素（同腦梗死）。短暫性腦缺血好發于老年人，男性多于女性，其癥狀也是多種多樣的，取決于受累血管的分布。具有發病突然；局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀；持續時間短暫，一般10 ～15分鐘，多在1 小時內，最長不超過24 小時；恢復完全，不遺留神經功能缺損體征；多有反復發作的病史等特點。

應特別引起注意的是，大動脈病性TIA 患者多為反復發作，持續時間短，其卒中發生的風險較高；心源性及小血管性TIA 發作持續時間相對較長，多表現語言障礙及皮層功能損傷；頸內動脈系統的TIA 則多表現為單眼（同側）或大腦半球癥狀，視覺癥狀表現為一過性黑蒙、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃，光線減少；大腦半球癥狀多為一側面部或肢體的無力或麻木，可以出現言語困難（失語）和認知及行為功能的改變；椎-基底動脈系統的TIA 通常表現為眩暈、頭昏、構音障礙、跌倒發作、共濟失調、異常的眼球運動、復視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側視力喪失，而椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發作，但需同時伴有其他神經系統癥狀或體征，較少出現暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀，應注意區別。

在TIA 的輔助檢查方面，頭顱CT有助于排除與TIA 類似表現的顱內病變。頭顱MRI 的陽性率更高，但是臨床并不主張常規應用MRI 篩查。同時，頸動脈超聲檢查也應作為檢查TIA 患者的一個基本手段，常可見到動脈硬化斑塊，但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴重的狹窄和完全頸動脈阻塞。

在TIA 治療上，因其是卒中的高危因素，需對其積極進行治療，整個治療應盡可能個體化；可干預的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、心房顫動、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等；抗血小板聚集的藥物已證實對有卒中危險因素的患者具有效預防中風的效果，對TIA 尤其是反復發生TIA的患者應首先考慮選用抗血小板藥物；足量的他汀類藥物治療可以減少TIA 發作或降低繼發腦卒中風險。

李大媽近些年來盡管糖尿病及其高血壓有所控制，但是抗血小板藥物及他汀類調脂藥物沒有系統服用。此外，對于已經明確存在大動脈粥樣硬化伴狹窄而且適合進行干預者，可以考慮及時開展動脈內膜剝離術、動脈成形術及支架置入術。