冠脈微血管病變
——不可見的危險

文 楊煥宇 劉樹楊 陳紅燕 高萬峰

目前，心血管疾病已經成為全球第一死因，根據世界衛生組織的調查數據顯示，在2012 年，全世界約有5600 萬人死亡，而因缺血性心臟病死亡的人數就高達740 萬。認真審視對冠心病發病機制的認識，能進一步優化缺血性心臟病患者治療策略，降低其死亡率。而人類對這一機制的認識經歷了不同的階段。200 年前，人們認為心外膜冠脈阻塞病變是心絞痛的發病機制，100 年前認為血栓急性阻塞心外膜冠脈是急性心肌梗死的發病機制，近20 年來，冠脈微循環功能障礙對于心肌缺血的影響越來越受到各方重視。

對冠心病的影響一直被忽視

目前有很多胸痛經常會發生在沒有明顯的冠脈粥樣硬化的病人中，或者發生在冠脈粥樣斑塊病變較輕的病人中，還有些心肌梗死病人在成功PCI（經皮冠狀動脈介入治療）后病變血管沒有發現殘余狹窄，但仍出現慢血流現象或持續的胸痛等缺血癥狀。目前認為這些癥狀與冠脈微血管病變有關。冠脈微循環是指由直徑＜200μm 的微動脈、毛細血管和微靜脈組成的微循環系統。與大中型冠脈相比，占冠狀循環95%的冠脈微小血管不能被冠脈造影所檢測，因此，冠脈微血管病變可以說是海面下的冰山，是一種不可見的潛在危險。冠脈微血管作為冠脈循環的末端，對于冠脈的血流量有著至關重要的調控作用，直接影響心肌灌注。目前臨床實踐中，始終把冠狀動脈造影結果作為冠心病診斷的“金標準”，即冠狀動脈≥50%狹窄診斷為冠心病，≥70%狹窄進行PCI 治療，可見臨床中治療冠心病是以冠狀動脈狹窄為中心展開的，未能充分考慮到冠狀動脈微循環在冠心病發病中的重要作用。隨著研究的深入，人們已逐漸認識到微血管功能障礙也是心肌缺血的重要機制。

與無明顯指征的冠心病心絞痛有關

急性冠脈綜合征（無明顯冠狀動脈粥樣斑塊）冠狀動脈造影示冠脈正常或接近正常，而有明顯的胸痛癥狀的病人，尤其是損傷內皮功能的這組病人其預后不好。近來報告發作急性冠脈綜合征但沒有阻塞性冠狀動脈疾病的病人，1 年病死率較高，大約可達到1.0%，其發生機制還有待進一步研究 。

慢性穩定性心絞痛（造影示冠狀動脈血管光滑正常）X 綜合征的定義：勞力性心絞痛、典型運動試驗陽性、冠脈造影冠脈血管正常。這類病人有微血管功能失調，也被稱為微血管型心絞痛。微血管功能失調與高血壓、心力衰竭和糖尿病有關，早期動脈粥樣硬化也與內皮功能失調有關，但微血管內皮功能失調僅可定義一部分病人，如心臟移植病人由于心臟微血管收縮功能異常也可以出現心絞痛。所以對于無冠脈狹窄的心絞痛要明確其病理生理，這樣有助于針對性治療。

成功血運重建后持續或反復心絞痛

與藥物治療相比，急性心肌梗死病人經過PCI 或CABG 術（冠狀動脈旁路移植術）血運重建后，可以明顯緩解心絞痛，改善心功能。但是也有相當一部分病人血運重建后仍有持續的胸痛癥狀，甚至死亡。這種情況可能是由于微血管出現持續性缺血改變所致。

無復流急性心肌梗死病人，成功血管重建后沒有足夠的血液灌注，與不利的心血管事件有關。有研究認為急性心肌梗死做急診PCI 后，由于末梢大小栓塞形成，影響心肌灌注，出現無復流現象。

冠脈慢血流現象最初定義為X 綜合征的部分病人，冠脈造影示冠脈血管正常，但發現冠脈血流緩慢。一些研究已經證實這類病人冠脈微循環的結構和功能均異常。由于它與X 綜合征在臨床特征方面有明顯不同，所以考慮為另一種微血管病變。

冠脈微循環病變的預防和治療

微血管損傷一般發生于心肌壞死區域，故治療無復流現象可能不會使己壞死的心肌受益，但改善無復流后可將血流及其營養成分輸送至壞死區，從而加速愈合，減少心肌梗塞的擴展，延緩左室重構，及促進新生血管的生成。缺血時間越長則無復流越嚴重，因此應該積極并盡早促進血管再通。現在研究較多的是一些作為血管再通治療的輔助藥物，它們起到了很好的預防、減輕無復流現象的作用。藥物治療應該在無復流出現之前或尚不明顯時使用，否則藥物無法進入遠端微血管而發揮抗缺血再灌注損傷的作用。

一直以來，冠心病的治療重點集中在冠狀動脈主干的病變，然而在冠脈血流調節方面起主要作用的卻是冠脈微循環。目前雖然有多種藥物和血管重建方案治療冠心病，但大多用來治療冠狀動脈大血管病變，針對微循環的治療方法卻非常有限。目前研究表明，冠脈微血管的擴張受代謝物質的調控，如ATP 等。KATP通道開放劑（如尼可地爾）對冠脈微血管有擴張作用，而且對微血管的擴張作用逐級增強。