經皮微創自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合療效觀察

何 亮

西安醫學院第一附屬醫院 ( 西安710077)

經皮微創自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合療效觀察

何 亮

西安醫學院第一附屬醫院 ( 西安710077)

目的：回顧分析經皮微創自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合的臨床療效。方法：2008 年1月至2013年1月之間本科收治的骨折延遲愈合患者19 例，通過X線透視下定位穿刺，采用微創技術將自體紅骨髓注射至骨折延遲愈合斷端，定期隨訪觀察療效。結果：骨折延遲愈合19例患者均獲得了隨訪，術后平均隨訪12個月。其中18例獲得骨性愈合，平均愈合時間為10個月。1例患者效果不佳，給予開放手術植骨融合、鋼板內固定后骨折愈合。結論：經皮微創自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合是一種簡單、有效、經濟的微創方法。

骨折的愈合是與多種因素相關，骨折延遲愈合是骨折常見并發癥。患者術后一旦發生骨折延遲愈合，采用單純姑息等待治療方法往往效果較差。非手術治療在骨折延遲愈合中有重要地位，經皮注射自體骨髓血作為治療骨折延遲愈合的一種方法，是一種簡單、有效、經濟的微創治療。近年來，我科采取經皮注射自體骨髓血來治療早期骨折延遲愈合19例，取得了良好的療效，現總結如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2008 年1月至2013年1月之間我院骨科收治的骨折延遲愈合患者19例。其中男性11 例，女性8例；年齡25～65歲，平均年齡 47.6 歲；均為創傷性四肢骨折內固定術后。骨折部位：脛骨7 例；股骨干3 例；尺骨5 例；肱骨4例。內固定物：鋼板螺釘內固定13例，帶鎖髓內釘4例，外固定架2例。骨折斷端的骨缺損間隙4～7mm，平均5mm。平均內固定術后7.2月。

2 治療方法

2.1 該組19例患者均先清理骨折端:常規消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因5ml局部麻醉后，在 X 線透視下，切開長約3cm切口，將窄骨刀經過皮膚切口置入骨折不愈合部位，上下前后鑿除骨折斷端硬化骨質，用小刮勺搔刮、剝離、松解骨折部位的瘢痕組織，使骨折斷端“新鮮”，必要時采用人工骨植骨于斷端周圍。將硬膜外穿刺針準確置入骨折斷端備用。

2.2 骨髓采集及注射：穿刺部位選擇一般是髂前上棘或髂后上棘。此兩處為骨穿的常用部位。患者于手術室嚴格無菌條件下穿刺。常規消毒鋪巾，戴無菌手套， 2%鹽酸利多卡因注射液1∶1稀釋后，約5ml于穿刺部位行局部浸潤麻醉滿意后,將骨穿針固定在1.5cm處，以左手固定穿刺部位皮膚，右手持骨穿針于骨面垂直刺入穿刺點髓腔，適度用力左右旋轉緩緩刺入骨質，當穿刺針固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，適當力度緩慢抽吸。按骨折延遲愈合的部位抽吸所需的紅骨髓血液量，每次抽吸量約4ml，不超過10ml。量夠后，拔出針頭，敷貼覆蓋針孔。根據不同部位所需骨髓量，直接將紅骨髓血液通過留置針迅速注入到骨延遲愈合處骨膜下間隙。注射完成后，緊壓針孔3～5min。患者每4周注射 1次，共注射2～3 次。每次注射前復查X線片，觀察骨折愈合情況。如果超過3 次治療無效，改用其他治療方法。

2.3 術后處理: 術后石膏或支具固定，可口服抗生素預防感染。

3 療效標準 骨髓液抽取量標準：肱骨25～30ml；尺骨20ml； 股骨50ml；脛骨30ml。自體骨髓移植6個月內，達到放射學上愈合跡象，同時又達到臨床上骨折完全愈合標準，治療成功。如果6個月后仍無法獲得骨折愈合則被判定治療失敗，改為開放手術治療。

骨折臨床愈合標準：①局部標準：局部無骨折端異常活動，無壓痛和縱向叩擊痛。②影像學標準：X線顯示大量骨痂生長，骨折線模糊，連續性骨癡通過骨折線。③ 功能標準：拆除外固定后，下肢不扶拐可在平地上連續步行3min，不少于30步；上肢持重lkg堅持lmin。④連續觀察2周骨折處不變形。

結 果

本組患者治療后病情平穩，局部無紅腫、無發熱，未見異位骨化。本組病例13例注射2次，6例注射3次。19例均獲隨訪，平均隨訪12個月。末次隨訪時，骨性完全愈合18例，愈合時間7～12個月，平均愈合數為10個月。1例患者為脛骨中下段骨折，經過治療后未愈合給予開放手術內固定、植骨后骨折愈合。

討 論

骨折后至少6個月無愈合，并且沒有進一步愈合的傾向已3個月，稱之為骨不連。據統計我國骨折不愈合及骨折延遲愈的發病率約為8%～10%[1]。引起骨不連及骨折延遲愈合的原因是多方面的，每個病患自身條件千變萬化，情況極為復雜，主要有自身局部因素、技術因素、生物學因素[2]，其中技術因素比其他兩種因素高。臨床上治療骨不連和骨延遲愈合的方法主要有手術植骨固定，高壓氧療法、體外沖擊波治療、骨誘導治療、基因治療、干細胞移植治療等。但大多術治療花費高、創傷大、效果都不令人滿意。

Friedenstein和Budenz分別在1976年和1980年證實了骨髓細胞具有分化為骨與軟骨細胞的能力。采用自身骨髓細胞治療避免了免疫排斥問題及倫理問題。近年來隨著干細胞研究的深入，大量實驗證實自體骨髓干細胞具有多項分化潛能，在一定的環境下可分化為中胚層細胞，可誘導分化為成骨細胞[3]。本實驗中采集病人自體骨髓血中含有大量骨髓干細胞，這些干細胞可以分化為軟骨細胞、骨細胞促使骨折端愈合。骨折后骨折端由于組織產生大量的細胞活性因子，這些細胞活化因子對骨髓腔干細胞具有特定募集作用[4]。本組中采用微創技術，最先利用骨鑿上下前后鑿除骨折斷端硬化骨質，用小刮勺搔刮、剝離、松解骨折部位的瘢痕組織，使骨折斷端“新鮮”，就是產生再骨折后激活細胞活性因子，達到骨折愈合的目的。本實驗采集的骨髓移植量非常有限，勢必會影響骨折愈合速度。隨診近20年干細胞分離培養技術的發展，骨髓基質細胞的分離、培養、擴增技術日臻成熟，使用細胞培養的方法來增加骨髓干細胞數量，為骨折不愈合患者帶來福音。

本組19例中除1例最終采用開放植骨鋼板固定手術治療，其余均得到了良好的療效。提示經皮微創自體骨髓血注射治療骨折延遲愈合及不愈合均有治療作用，患者療效確切。使患者骨折盡快達到愈合，盡早功能康復。采用該治療方法對于有少量骨痂患者，一定要注意清除骨折間軟組織，骨刀鑿除周圍骨質至微骨折，使骨折創面新鮮，有再生的可能。對于無明顯骨痂患者骨折間隙植骨時，一定要充分四周植骨并壓實，在X線引導下將骨髓準確注入有效位置。骨髓性狀是漿液性的，無法保證其全部或大部分存留于目的位置，注射的量小效果不夠滿意。如果骨髓取材量足夠多，盡可能注射骨折延遲愈合周圍。

綜上所述，依據本組試驗結果顯示我們認為經皮移植自體骨髓血注射治療四肢骨折骨不連具有創傷小、并發癥少、費用較低、安全、可重復操作、可及時改用其他有效治療方法，是治療四肢骨不連的一種良好方法。

[1] 沙福祥．肢體骨折不愈合34例臨床診治分析[J]．中國醫學創新，2010，7(34)：45-46．

[2] Elster EA.Stojadinovic A，Forsberg J，etal．Extra-corporeal shock wave therapy for nonunion of the tibia[J]．J Orthop Trauma，2010，8(3)：133-141

[3] 王廷華，李力燕，Mcdonald JM．干細胞理論與技術[M]．第2版．北京：科學出版社，2009：56-61

[4] Zhao LJ，Hantash BM.Transforming growth factor betal inducesosteogenic diferentiation of murine bone marrow stromal cells[J].Tissue Eng Part A，2010，16(2)：725-733．

(收稿：2014-05-12)

骨折，不愈合/治療 骨髓移植 @微創

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.030