美學區多顆牙連續缺失的種植修復

賈保軍，楊海青，王 娟，徐良鵬，黃征難，徐曉華，趙媛媛

目前，種植修復已成為牙缺失的常規臨床修復手段。而隨著牙種植技術的不斷成熟與發展，人們除了注重種植義齒的功能外，也越來越注重種植修復的美學效果，尤其是美學區[1]。以往的種植美學修復研究多為單顆牙，難度小，技術已成熟。筆者所在科收治的患者中創傷患者占了絕大多數，這類患者的共同特點為常伴有牙齒缺失，尤其常出現美學區多顆牙的連續缺失，很難用其他方法進行固定修復。為了獲得理想的種植修復效果，采用種植技術以及不同的修復方式對其進行了探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008—2012年在筆者所在醫院就診的頜面部外傷伴美學區牙缺失患者15例。男12例，女3例；年齡20～50歲，平均25歲。其中植入4顆種植體者6例，3顆種植體者5例，2顆種植體者4例，均伴有不同程度的骨缺損。種植手術多在骨折術后3個月咬合穩定后進行，種植同期行骨劈開＋骨擠壓＋引導骨再生（guided bone regeneration GBR）技術者6例，其余伴骨缺損患者采用單純GBR技術，共植入種植體47顆。

1.2 種植器械和材料 種植體采用韓國DIO種植體20顆，瑞士ITI Straumann牙種植體10顆，德國Ankylos種植體13顆，法國安多健4顆。骨粉為北京薏華健公司生產的天博齒固人工骨以及Bio－Oss骨粉。手術和修復器械為相應種植系統配套器械盒，種植體的型號根據患者受植區具體情況及經濟條件選擇，主要采用平臺轉移式（埋入式）種植體，種植機為登士伯公司生產。

1.3 手術方法 術前詳細進行口腔檢查，并拍攝頜骨曲面斷層X線片，了解牙槽骨情況及有無殘留牙根，取術前記錄模型，設計種植手術與修復方案，復雜病例制作手術導板。采用碧藍麻局部浸潤麻醉，按照種植外科原則進行翻瓣，根據術前設計植入相應型號種植體；如有滯留殘根采用微創器械拔除后行即刻種植。術中對于牙槽骨缺損骨量不足者，根據情況采用GBR技術、垂直骨劈開技術及骨擠壓術或多種方法聯合應用。即牙槽骨寬度不足者，先用超聲骨刀于牙槽嵴頂切一凹槽，然后用薄骨鑿劈開至一定深度，后用細擴孔鉆預備，并用骨擠壓器按理想種植方向與位置逐級擴大至設計深度，植入種植體，夾層間及唇側骨板薄弱或開裂處植入人工骨粉，覆蓋海奧生物膜，關閉切口；單純唇側骨板部分缺損凹陷或過薄穿孔者可采用GBR技術。術后常規口服或靜脈滴注抗生素3～5 d，1周拆線。

1.4 修復方法 術后1～2周即佩戴活動橋行臨時修復，橋體部分齦端略向種植窩及缺牙區突出，對其周圍軟組織起到一定支撐作用，但不要有咬合接觸。3～6個月后拍攝X線片檢查種植體骨愈合情況，確認種植體骨結合良好后行上部結構永久修復。本組有13例患者采用固定修復，主要為種植體支持式固定義齒，齦緣線較高者采用義齦瓷恢復；有2例為帶唇側基托的套筒冠式修復，主要目的為恢復上唇部豐滿度。

1.5 效果評價 術后3、6、12個月進行復查，檢查口腔衛生、種植體周圍軟組織狀況并拍攝頜骨全景X線片，觀察種植體周圍骨組織狀況。

美學評價：分別于修復完成后的當天，6、12個月進行種植修復美學評價，包括修復體外形、顏色、與鄰牙協調性、牙齦乳頭高度、齦緣曲線、豐滿度及患者、醫師滿意度問卷調查。滿意度調查分為滿意、較滿意、不滿意3種。

2 結果

本組15例患者，經一期手術共植入牙種植體47顆，3～6個月后經X線片檢查均獲得了良好的骨結合并行義齒修復。定期隨訪1～5年，觀察修復體周圍軟組織美學情況及種植體骨結合狀況，至最后一次復查未見種植體脫落，存留率100%。有1例為上頜骨骨折術后患者，上前牙區缺失7顆牙植入4顆種植體，烤瓷橋修復后試戴期間患者對上唇部豐滿度不滿意，遂改用帶基托的套筒冠橋修復，效果滿意；其余患者自我感覺舒適，咀嚼功能良好，醫師和患者對修復體外形、牙齦形態、色澤、豐滿度等表示滿意，問卷調查臨床效果滿意率達93%。

3 討論

3.1 美學區多顆牙缺失的種植修復難點 美學區通常是指大笑時可以看見的牙及牙槽嵴部分，主要位于上下前牙區。該部位牙及牙槽骨因處于突出部位而常易受到損傷，嚴重的損傷常導致多顆牙連續缺失并伴有不同程度的骨缺損及牙槽黏膜損傷，這給固定修復帶來困難[2]。因此，采用各種骨增量技術來擴充骨量是保證種植成功的關鍵因素，也為以后達到一定的美學修復效果奠定了基礎[3]。目前常用的骨增量技術主要有GBR、骨移植術 （Onlay植骨術）、骨擠壓術、骨劈開術、牽張成骨術及上頜竇底提升術等[4]。GBR技術是目前最常用的一種骨增量技術，其原理是將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創造一個相對封閉的組織環境，阻止干擾骨形成的牙齦結締組織和上皮細胞進入骨缺損區，使鄰近骨端具有骨再生潛能的組織細胞進入該區域并相對不受干擾地形成新骨，實現缺損區的骨修復性再生[5]。這種技術損傷小，不給患者造成二次創傷，易被患者接受。本組15例絕大部分采用了GBR技術，有6例種植同期先行骨劈開，結合骨擠壓技術植入種植體，再行引導骨再生技術，獲得了良好的效果。

在美學區種植修復時，除了滿足患者的功能外，最重要的是要達到特定的美學修復效果，尤其對于那些具有高位唇線的患者，笑時會暴露大部分的牙和牙齦，甚至部分牙槽黏膜，這就需要利用特殊的種植修復技術與操作技巧，以達到以假亂真的美學修復效果[6]。這除了上面提到的骨增量技術外，還要強調微創操作，如盡量小范圍剝離軟組織，使用微創手術器械，術中冷卻鹽水降溫等；在種植體選擇上盡量選用骨水平轉移式種植體，另外，種植體的數量、位置分布、植入方向也要從美學的角度認真考慮、設計。

3.2 美學區多顆牙缺失的種植修復注意事項 首先是手術及修復方案設計要合理。術前對缺牙區黏膜和骨質進行詳細檢查、制作外科手術模板，確定植入種植體的位置及數量，還可在模型上試排牙，以觀察修復后的美學效果及咬合情況。如本組15例中有1例13至22位置5顆牙連續缺失，為了達到良好的美學修復效果，按目前通用的設計方法，分別于11、21、13牙位植入3顆種植體，修復時12至22為一組種植體支持的烤瓷橋，13為單冠。上前牙缺失 6顆者，一般在 11、13、21、23位置植入 4顆種植體以達到良好的美學修復效果。

其次，對于垂直向骨缺損較多，或行骨增量技術后牙槽突仍不夠豐滿者，較輕者烤瓷橋齦緣可加義齦瓷，嚴重者可行帶唇側基托的套筒冠修復以恢復唇部豐滿度。本組有2例為帶唇側基托的套筒冠式修復，均為上頜骨骨折術后患者，上前牙區缺失7顆牙，其中1例植入4顆種植體，烤瓷橋修復后試戴期間患者對上唇部豐滿度不滿意，遂改用帶基托的套筒冠橋修復，效果滿意；第2例直接采用了套筒冠式修復。另外，筆者認為，美學區修復應以美觀為主，排牙時咬合不能過緊，這樣易影響種植體使用壽命或造成修復體松動。定期復查也很重要，以便及時發現問題并解決，同時可追蹤觀察臨床效果并指導患者正確使用種植義齒。

總之，美學區多顆牙連續缺失的種植修復既要注重功能，又要兼顧美觀，有其一定的難度。目前的美學修復研究以單顆牙居多，評價方法已逐步成熟，筆者嘗試了不同的種植設計與修復方法，取得了良好的效果，不過其遠期效果及評價方法還值得進一步探討。

[1] 陶江豐，陳 寧，禪祖權，等.上頜前牙種植美學修復46顆的臨床評價[J].口腔醫學，2010，30（11）：646－648.

[2] 童慶春，李寧毅，張志勇，等.即刻骨移植與延期牙種植術聯合應用修復牙槽骨缺損的初步研究[J].上?？谇会t學，2008，17（5）：488－491.

[3] 文 勇，徐 欣.骨增量技術在口腔種植中的應用[J].中國口腔種植學雜志，2008，13（4）：204－207.

[4] 于博涵，鄧春富.改善頜骨種植區骨量不足外科手術研究進展[J].Chinese Journal of Practical Stomatology，2009，2（9）：558－560.

[5] 宿玉成.現代口腔種植學[M].北京：人民衛生出版社，2004.207.

[6] 宿玉成.美學區種植修復的評價和臨床程序[J].口腔醫學研究志，2008，24（3）：241－244.