涎腺腫瘤165例臨床病理分析

栗安剛

涎腺是由三對（腮腺、頜下腺、舌下腺）和分布在鼻腔鼻竇、口腔、喉和下呼吸道的約上千個小漿液黏液腺體組成。所有腺體均由表面上皮向下生長形成，具有同樣的結構、也易發生同樣的腫瘤。但腫瘤的組織類型及生物學行為不同，臨床表現復雜，故其治療和預后也不相同。回顧筆者所在醫院2008—2013年165例涎腺腫瘤資料，進行分析與總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組涎腺腫瘤患者165例。男84例，女81例；發病年齡17～70歲。

1.2 涎腺腫瘤部位 發生在腮腺112例，頜下腺43例，舌下腺4例，鼻腔鼻竇3例，口腔2例，喉部1例。

1.3 臨床表現 主要表現均為涎腺區生長的無痛性腫塊，生長速度緩慢，個別病例生長迅速、疼痛。

1.4 診斷結果 本組165例涎腺腫瘤均由手術切除送病理檢查，常規蘇木素伊紅染色，光鏡檢查及部分免疫組化檢查。109例良性腫瘤，其中混合瘤57例，腺淋巴瘤42例，基底細胞腺瘤7例，嗜酸細胞瘤3例。惡性腫瘤56例，其中黏液表皮樣癌21例，腺樣囊腺癌20例，腺泡細胞癌9例，多形性低度惡性腺癌3例，上皮－肌上皮癌1例，淋巴瘤2例。

2 討 論

涎腺腫瘤由于發生器官特異、腫瘤組織結構復雜、形態多變，有多種類型和亞型，具有異質性、多形性和交叉性，導致涎腺腫瘤病理學診斷非常困難。涎腺腫瘤發生在女性較多見，良、惡性腫瘤的平均發病年齡分別為46歲和47歲，高峰發病年齡多數在50～70歲。所有原發性上皮性涎腺腫瘤的64%～80%發生在腮腺，7%～11%發生在頜下腺，發生在舌下腺者占1%以下，9%～23%發生在小涎腺。良性腫瘤占50%～79%，惡性腫瘤占21%～46%，但惡性腫瘤的比例在不同部位有很大不同，在腮腺占15%～32%，頜下腺為41%～45%，小涎腺占50%，而發生在舌、口底和磨牙后區的涎腺腫瘤有80%～90%為惡性。

在所有患者中，多形性腺瘤是最常見的涎腺腫瘤，約占所有腫瘤的50%。多形性腺瘤（又稱良性混合瘤）是一種由導管上皮細胞和肌上皮細胞、間葉或間質成分增生形成的良性涎腺腫瘤。大部分發生于腮腺，其次是小涎腺和下頜腺。本組57例多形性腺瘤中41例發生于腮腺，11例發生于頜下腺，2例發生于舌下腺，3例發生于腭部。手術標本的典型表現是界限清楚、光滑或稍有分葉的圓形、卵圓形腫塊，包膜情況極為多變，可以很厚或缺失、很薄，故手術后較易復發。該瘤的組織學表現有極大的多樣性，主要分為三種類型：黏液樣型（間質豐富型，間質成分占80%），細胞型（細胞豐富型，大部分為肌上皮，細胞成分占80%），混合型（典型的），間質豐富型更傾向于復發。上皮細胞成分的細胞類型包括立方樣、基底樣、鱗狀、梭形、漿細胞樣和透明細胞。間葉成分為黏液樣、軟骨樣或透明變樣，有時構成腫瘤的大部分，黏液樣物質中的腫瘤細胞是肌上皮細胞，多形成網狀、實性片狀或小梁狀。免疫組化特點是細胞角蛋白在導管上皮和鱗狀肌上皮細胞呈強陽性，vimentin、S－100、GFAP、SMA 表達于肌上皮細胞，但表達方式不規則，在黏液樣區域GFAP強陽性，梭形細胞對SMA呈強陽性反應。過去對多形性腺瘤的診斷曾采用良性、半惡性和惡性分類，而現在普遍認為這些指標與腫瘤的復發、轉移、死亡無明顯關系，作為惡性指標不可靠，因此從分子或蛋白水平尋找與腫瘤發生發展有關的標志物，有助于多形性腺瘤的早期診斷、治療和預后［1］，如 cyclin D1、cyclin E在涎腺多形性腺瘤中的表達。Warthin瘤（腺淋巴瘤、淋巴乳頭狀囊腺瘤）為第二常見的腫瘤，該瘤幾乎全部發生在腮腺和腮腺淋巴結，10%發生在深葉，部分呈囊性。該病的鏡下全貌很難準確描述，乳頭小葉和囊腔襯附嗜酸性上皮細胞，由立方形基底細胞以及其所支持的核呈柵欄狀的高柱狀細胞組成，形成呈上下兩排“有軌電車”樣的細胞核排列，與上皮連接緊密的是淋巴結樣間質。當Warthin瘤上皮成分發生明顯的黏液細胞化生，并伴增厚的鱗化上皮時候，易誤診為黏液表皮樣癌，特別是在術中冰凍病理診斷時就顯得尤為棘手和冒險［2］。該瘤一般無癥狀，術后很少復發。本組109例良性涎腺腫瘤中有7例基底細胞腺瘤和3例嗜酸細胞瘤。基底細胞腺瘤和嗜酸細胞瘤很少見，基底細胞腺瘤與多形性腺瘤相比，缺乏黏液軟骨樣成分。而嗜酸細胞瘤的特征性表現是有亮的嗜酸性顆粒性胞質的大上皮細胞構成，該瘤最重要的是要與腺泡細胞癌和透明細胞癌鑒別，另外伴明顯透明細胞分化的黏液表皮樣癌和轉移性腎細胞癌也應考慮在內。

惡性涎腺腫瘤最常見的是黏液表皮樣癌，占12%～29%，最常發生于腮腺，也可發生在口腔，尤其是腭部平均年齡在50歲。本組21例19例發生于腮腺，2例發生在口腔腭部，發生在兒童的3例，其余18例發生在成人，年齡23～67歲。黏液表皮樣癌以表皮樣細胞、產黏液細胞和中間型細胞為特征。該瘤的病理特點包括囊性成分不少于20%、細胞異型、每高倍視野（400）核分裂象大于4、侵犯神經及壞死。上述5項組織學特點分別賦予一定的分值，根據得分之和將腫瘤分為低度、中度、高度惡性三級［3］。分化程度不同，腫瘤的生物學行為和預后也大不一樣。腺樣囊性癌大概占涎腺上皮性腫瘤的10%，常累及腮腺、頜下腺及腭部。腫瘤由兩種主要細胞構成，即導管細胞和變異肌上皮細胞，這些細胞有深染的有角核即通常為透明的胞質，該瘤有3個結構類型：管狀、篩狀、和實性。篩狀最常見，以圓柱形微囊腔隙的腫瘤細胞巢為特點。涎腺惡性腫瘤中腺泡細胞癌約占所有涎腺腫瘤的6%，占惡性涎腺腫瘤的7%～17.5%，常發生在腮腺，其次是小涎腺。在兒童惡性涎腺腫瘤中居第二位，但本組9例均發生于成人。10%的患者可出現面神經受累。該瘤以漿液性腺泡細胞為特征，也可見潤管樣、非特異性腺樣、空泡樣及透明細胞樣。漿液性腺泡細胞類似于正常的涎腺細胞，有豐富的淡嗜堿性胞質。多數腫瘤局部間質可見淋巴細胞浸潤，部分非常顯著，在間質內形成生發中心。因此，該瘤需要與正常的漿液性腺泡或涎腺炎鑒別，當出現微囊和乳頭囊性腫瘤時需要與腺樣囊性癌鑒別。多形性低度惡性腺癌的診斷有一定的難度，它需與多形性腺瘤鑒別。該瘤幾乎全部見于小涎腺，常見的部位是腭部，大多數生發于50～70歲者。本組3例多形性低度惡性腺癌2例發生于腭部，1例來源腮腺。該瘤是一種浸潤性腫瘤，常見結構包括小葉狀、實性巢或痣細胞團樣、篩狀區和大小不等的管狀結構，常圍繞神經，核分裂象或壞死少見。典型的多形性腺瘤是局限性的，在小腺體中常可見漿細胞樣分化，盡管兩種腫瘤都可見到間質黏液蛋白沉積和彈性組織變性，但多形性低度惡性腺癌中不會出現黏液軟骨樣或軟骨樣基質。免疫組化對二者的鑒別也有幫助，在多形性腺瘤中GFAP染色強陽性，但在多形性低度惡性腺癌中弱陽性或不表達。本組中2例淋巴瘤患者腫瘤都發生于腮腺，是一種不常見但重要的涎腺及級別B細胞腫瘤，患者年齡在55～65歲，女性多見。CD20或CD79a免疫組化染色可以證實腫瘤主要為B細胞表型。另外本組也發現1例上皮－肌上皮癌，該瘤大約占涎腺腫瘤的1%，很罕見，是一種具有雙相形態特點的惡性腫瘤，內層襯附導管樣上皮，外層為肌上皮樣細胞。

手術切除為涎腺腫瘤主要的治療手段，手術治療的原則是徹底切除原發部位的病灶。單純腫瘤剜除術的復發率高達10%～45%。因此許多學者研究發現良性多形性腺瘤的復發，并不是生物學特征性所致，而是手術過程未能徹底清除病灶，剜除術后包膜浸潤、偽足、衛星結節等殘留導致術后復發［4］。本組57例多形性腺瘤中僅有1例復發。涎腺良性腫瘤的惡變，以良性多形性細胞瘤、乳頭狀囊腺瘤及黏液表皮樣瘤多見。Tackray等認為良性多形性細胞瘤如不予治療，約有1/4惡變可能。乳頭狀囊腺瘤盡管屬于良性腫瘤，但應該視為癌前狀態。涎腺惡性腫瘤手術治療后應根據情況進行化療、放療，減少復發，提高療效。

［1］ 馮曉潔，羅 欣，陳洪偉，等.Cyclin D1，Cyclin E，c－Myc 在涎腺良惡性多形性腺瘤中的表達研究［J］.口腔醫學研究，2011，27（12）：1089－1093.

［2］任俊奇，李明達，趙夫娟.腮腺Warthin瘤上皮成分癌變為黏液表皮樣癌的臨床病理觀察［J］.臨床與試驗病理學雜志，2013，29（2）：295－300.

［3］史 璐，陳新明.88例黏液表皮樣癌臨床病理分析［J］.河南醫學研究，2013，22（3）：321－324.

［4］李 超，徐義全.腮腺多形性腺瘤安全手術切緣研究進展［J］.中國腫瘤臨床，2011，38（4）：238－240.