喚醒麻醉在腦功能區膠質瘤摘除術中的應用

鳳旭東，王本漢，郭效東，王永喆，鐘成躍，王 娜，張 楊，劉長卿

近年來，隨著神經外科的發展，曾經顱腦的“禁區”在不斷地深入，一些先進的技術在神經外科得到不斷的引進和應用，如：神經影像技術、顯微神經外科技術、神經電生理技術等。但對于功能區的神經外科手術，上述技術仍不能完全滿足臨床需要。如何最大限度地切除病灶，同時盡可能地保護正常腦功能，以提高患者手術后的生存質量，是神經外科發展的一個難題。喚醒麻醉技術，通過手術中在患者清醒下電刺激技術進行腦功能區定位，是目前盡可能切除功能區病灶同時保護腦功能的最有效方法。筆者所在醫院近年來將喚醒麻醉技術用于腦功能區手術25例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組25例。男10例，女 15例；年齡 29～67歲，平均42．6歲。均為腦功能區膠質瘤，臨床主要表現為頭痛、癲 疒間 或運動、語言功能障礙。CT、MRI顯示腫瘤部位：左側額葉中央前回3例、額中回后部6例，額下回后部3例，頂葉中央后回2例，右側額葉中央前回4例、顳頂葉5例、頂葉中央后回2例。

1．2 麻醉方法

1．2．1 術前準備 術前了解病情、全身狀況及腫瘤大小，有無顱高壓癥，向患者講明手術過程和注意事項，取得患者信任和配合。術前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1mg。入手術室后常規監測 ECG、Bp、HR、SpO2，腦電雙頻譜指數（BIS），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），中心靜脈穿刺和橈動脈穿刺成功后測中心靜脈壓（CVP）和有創動脈壓（IBP）。

1．2．2 頭皮神經阻滯 2%利多卡因和1%羅派卡因混合液分別行雙側枕大神經、枕小神經、耳顳神經和眶上神經阻滯，每個神經注藥2～3m l。

1．2．3 全身麻醉誘導和維持 靜脈給予咪達唑侖 1～2mg，舒芬太尼 100 μg，丙泊酚 TCI，初始靶濃度 6 μg／ml，瑞芬太尼TCI，初始靶濃度6 ng／m l，患者入睡后置入喉罩，不用肌松藥。麻醉維持，丙泊酚 TCI3～5 μg／ml，瑞芬太尼 TCI4～6 ng／m l。

1．2．4 硬腦膜表面麻醉 顱骨骨瓣移除后，1%利多卡因棉片貼敷硬腦膜表面浸潤麻醉15min后切開硬膜。

1．2．5 喚醒期 在大腦皮層腦電圖功能測試定位前 15～20min， 將丙泊酚和瑞芬太尼 TCI分別調至 0．1～0．2 μg／m l和 0．1～0．2 ng／m l。 當 BIS 升至 75 時，進行皮質電刺激產生陽性和陰性皮質圖。需語言功能測試的患者，當BIS在75以上，患者清醒并能按指令配合時，拔除喉罩，進行皮質語言功能測試定位。當皮質功能定位、病灶切除后，將丙泊酚和瑞芬太尼TCI分別繼續調至6μg／m l和6 ng／m l，并面罩加壓給氧，置入喉罩。手術結束，拔除喉罩送ICU病房。

2 結 果

25例患者均順利經過全麻－喚醒－再全麻和手術的全過程。停藥到清醒時間 13～27min，平均（17±6．7） min；清醒時間42～131min，平均（79±19．6） min。 喚醒期均無疼痛、恐懼、惡心嘔吐、躁動等不良反應。有17例患者喚醒期輕度腦膨出，與腫瘤體積較大以及喚醒期輕微嗆咳等有關，經抬高手術床頭位及甘露醇、地塞米松等治療緩解。15例術中清醒狀態下保留喉罩，均能耐受，并能簡單發音及完成肢體運動、睜眼等指令動作，10例語言區腫瘤患者術中清醒后拔除喉罩，語言區定位病灶切除后再次置入喉罩全麻。麻醉及喚醒期患者呼吸及血流動力學均穩定，喚醒期 BIS值 75～93，平均 86±9．1。喚醒麻醉后采用IOM技術定位出大腦功能區21例（定位成功率84%），皮層功能定位陰性4例。腫瘤全切19例（76%），次全切6例（24%）。喚醒期2例患者出現局限性運動發作，停止刺激和給予冰鹽水處理后消失。術后出現原有體征加重或新的功能障礙13例，均于1個月內逐漸恢復，無新發神經功能障礙，術前已有的神經功能障礙均明顯好轉。

3 討 論

位于大腦功能區部位腫瘤，如運動、感覺和語言區等，以往由于腫瘤或功能區定位困難，而導致手術后功能區受損，或者由于要保護功能區而采用姑息手術，導致腫瘤殘留復發，癲 疒間 控制不理想，使功能性神經外科手術治療效果一直沒有明顯的突破。隨著神經影像技術及計算機技術的發展，特別是近年來喚醒麻醉技術的發展，腦功能區手術定位和治療效果有了很大的發展。

術中喚醒麻醉是在全麻狀態下實施手術過程中，于某個特定階段要求患者在清醒狀態下配合完成某些神經測試及指令動作的麻醉技術［1］。近年來，影像技術、神經導航和電生理監測技術以及術中實時超聲等對顱內手術的解剖和功能定位等發揮著重要作用，但由于病變和水腫的影響常推移臨近的功能組織，使正常解剖關系發生變化，且個體間語言中樞還存在著廣泛的變異［2，3］。采用術中喚醒麻醉技術，術中應用電刺激技術進行腦功能監測，是盡可能切除病灶，同時保護腦功能的有效方法，尤其語言功能區附近手術，是目前語言區結構定位的金標準［4］。本組25例患者喚醒麻醉，術中全麻－喚醒－再全麻均順利，喚醒期定位成功率84%（21／25例），腫瘤全切19例（76%），次全切6例（24%）。13例患者術后3 d出現原有體征加重或新的功能障礙，均于1個月內恢復，無新發神經功能障礙，術前已有的神經功能障礙均明顯好轉。

呼吸道管理是功能性神經外科手術喚醒麻醉的關鍵，尤其是在術中喚醒期。傳統的氣管插管全麻，在喚醒期氣管導管刺激，特別是需要語言功能測試時，氣管導管拔管和再插管都存在著很大的難度和危險性，給全麻和喚醒期呼吸道管理帶來了一定的困難。采用喉罩取代氣管導管，患者易于接受，對呼吸道刺激小，且拔除和置入均較簡單安全，給功能性神經外科手術術中喚醒麻醉呼吸道管理提供了很好的保證，也是此類手術呼吸管理的主要方法［5］。本組25例患者均置入喉罩全麻，帶喉罩15例患者以及需語言測試的10例喚醒期拔除喉罩患者，對呼吸道刺激輕，無明顯不適反應，喉罩拔除和置入均順利，很好地保證了患者手術過程中呼吸平穩。

腦功能區喚醒手術成敗的關鍵在于麻醉醫師調控麻醉深度、定位時的清醒程度和患者的顱內壓［6］。近年來，短效麻醉藥的應用，如瑞芬太尼、丙泊酚等，給喚醒麻醉的術中麻醉深度調控帶來了方便。但在喚醒期，確保患者安靜、舒適、無痛，減少喚醒期并發癥，并能配合測試醫師的指令動作和語言功能測試，是對麻醉術中管理提出更高的要求。因此，術前與患者充分溝通，消除患者的緊張和焦慮，讓患者了解手術目的，手術和麻醉方式，手術中有可能出現的不適等，取得患者的信任和配合，并嚴格掌握喚醒麻醉的禁忌證［7］，包括：意識不清或精神障礙、交流困難、過度憂慮、低位枕部腫瘤者，與硬腦膜有明顯粘連的病灶及不熟練的神經外科和麻醉科醫師。本組患者，采用丙泊酚－瑞芬太尼靶控輸注靜脈復合麻醉，并配合頭皮神經阻滯和硬腦膜表面麻醉，誘導時給予小劑量咪達唑侖和舒芬太尼，在喚醒期丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度分別調至 0．1～0．2 μg／m l和 0．1～0．2 ng／m l，BIS 維持在 80～90，全組患者在喚醒期均無疼痛不適，并能很好地配合運動、感覺和語言功能測試。有17例患者喚醒期輕度腦膨出，與腫瘤體積較大以及喚醒期輕微嗆咳等有關，經抬高手術床頭位及甘露醇、地塞米松等治療緩解。

總之，喚醒麻醉為功能性神經外科手術效果和患者生活質量提供了重要的保障。通過對25例患者臨床觀察筆者體會，該技術的關鍵是充分的術前準備，嚴格的呼吸道管理，完善的頭皮神經阻滯和硬腦膜表面麻醉，全身麻醉藥物和麻醉深度的合理應用及調控，確保喚醒期患者舒適無痛以及防止并發癥等。

［1］ 汪 濤，劉福生．腦膠質瘤［M］．北京：人民衛生出版社，2007．135－166．

［2］ Taylor MD，Bernstein M．Awake craniotomy with brain mapping as the routine surgical approach to treating patients with supratentorial intraaxial tumors：a prospective trial of 200 cases［J］．J Neurosurg，1999，90（1）：35－41．

［3］ Haglund MM，Berger MS，Shamseldin M，et al．Cortical localization of temporal lobe language sites in patientswith gliomas［J］．Neurosurgery，1994，34（5）：567－576．

［4］ Bello L，Gallucci M，Fava M，et al．Intraoperative subcortical language tract mapping guides surgical removal of gliomas involving speech areas［J］．Neurosurgery，2007，60（1）：67－80．

［5］張淑燕，韓 偉．喚醒麻醉在顱腦手術中的應用［J］．現代中西醫結合雜志，2009，18（22）：2737－2738．

［6］施 沖，吳群林，劉中華，等．腦功能區手術喚醒麻醉與清醒程度的研究［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2005，10（11）：497－498．

［7］ Jones H，Smith M．Awake craniotomy［J］．Continuing Eduation Anaesthesia，Critical Care＆Pain，2004，4（6）：189－192．

［2014－08－18 收稿，2014－09－16 修回］ ［本文編輯：王 茜］