糖尿病門診患者用藥常見問題分析

陳麗萍

隨著我國經濟的高速發展和工業化進程的加速，人民生活水平的提高，工作壓力逐漸增大，人類健康面臨非傳染性疾病的威脅正日益增加，糖尿病的患病率和患病數量逐年增加，自1980—2010年，成人糖尿病患病人數從1．53億上升至3．47億［1］，同時糖尿病并發癥如糖尿病肝病、糖尿病腦病和糖尿病腎病等引起的致死率也不斷提高。糖尿病及其并發癥給人類健康和社會發展帶來了嚴重的負擔。據最新數據統計，目前中國成年人中糖尿病的患病率高達 9．7%［2］，由此產生的醫療費用多達1734億人民幣，占中國醫療總開支的13%［3］。筆者所在院糖尿病專科門診為糖尿糖患者提供診斷、治療、咨詢服務，承接糖尿病嚴重并發癥的大病患者、慢病患者、門診患者的治療；來院休養的療養員中糖尿病患者數量每年遞增。糖尿病患者用藥問題也頻繁出現，引起患者發生低血糖或其他糖尿病并發癥的時有發生。

1 資料與方法

非隨機抽取筆者所在療養院2012—2013年糖尿病專科就診患者40例。男26例，女14例；年齡48～67歲。依據《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）糖尿病的診斷與分型的標準作為診斷標準。

2 結 果

2．1 血糖持續不達標者比例較高 本組糖尿病40例中，就診時原因不明血糖持續不達標者15例；因服用多種藥物血糖控制不理想者10例；身體消瘦、無力等三多一少癥狀明顯者5例，其中血糖達標后停藥、幾個月后血糖又升高者1例，自行改變醫囑加大中成藥劑量造成低血糖者2例。上述血糖控制不穩定的原因：①同類藥物聯用：各類藥物的作用機制有所不同，但同一類藥物的降糖作用機制基本相似，所以一般不主張同一類藥物聯合應用，如格列本脲與格列齊特聯用，可導致嚴重低血糖；②不按時測定血糖；③自行改變藥物劑量與品種：部分糖尿病患者習慣憑自覺癥狀來判定血糖控制的治療效果，在臨床中2型糖尿病患者，服藥與不服藥的患者自覺癥狀是不太明顯的，于是患者認為服藥與不服藥物無關緊要，在臨床實踐中物理療法控制血糖有良好效果，但是少數2型糖尿病病情較輕的患者，單憑癥狀來評估使用藥物常造成不良后果，絕大多數患者在之初即需采用藥物療法；有的糖尿病患者血糖達標后一段時間，以為治愈擅自停藥；目前醫學水平對糖尿病尚不能有效的根治，有的患者需要長期綜合治療，有的患者經治療后血糖控制正常或癥狀消失不可立即停藥，該病是一種慢性終身性疾病，絕大多數患者需要終生服藥；通過治療血糖降至正常以后，應繼續用藥維持；如血糖能長時間地穩定在理想水平，可試著在醫師指導下，逐步減少用藥劑量，甚至暫時不用藥；減藥或停藥并不意味著糖尿病已痊愈，更不能因此而放松飲食控制及鍛煉；停藥后要定期檢查血糖，如血糖再次升高，應重新開始服藥治療；本組40例中有3例（7．5%）因擅自停藥或加大藥量而導致血糖不穩定；糖尿病治療藥效的發揮是一個循序漸進的療程，隨著用藥時間的延長，藥效才逐漸顯現出來，有的用藥療程不到，用藥的時間也不長就對尿糖或血糖降低程度不滿意，即誤認定該藥療效不佳，急于更換藥物，如胰島素增效劑服用0．5～1個月降糖才會取得最大作用，所以要根據降糖水平及藥物療程逐漸調整藥物劑量及改用其他藥物聯用；有的糖尿病患者不注重聯合用藥來提高療效；單味藥物療效不佳或為了減少藥物毒副作用，可以選擇聯合用藥，如有的患者使用格列齊特后，空腹血糖控制良好，但餐后血糖仍然升高，此時若與阿卡波糖合用，便能使血糖正常達標；服用3種藥物仍不能控制血糖，應該選擇使用胰島素治療；如一位糖尿病患者在飲食和運動治療的基礎上，口服3種降糖藥仍然不能控制好血糖，比如空腹血糖超過8mmol／L，餐后2 h血糖超過11mmol／L，糖化血紅蛋白超過7．5%，就應及時更換或加用胰島素治療；不僅能夠使這些患者血糖控制達標，而且可有效地預防糖尿病并發癥的發生和發展，且更經濟；不要認為注射胰島素是糖尿病到了晚期才用的治療手段；④服藥時間不恰當：有的糖尿病患者忽視了服藥的時間與方法，導致血糖忽高忽低；如正常人胰島素降血糖作用在早晨4點最敏感，低劑量給藥即可獲得較好效果，但糖尿病患者的空腹血糖和尿糖在早晨有一峰值，糖尿病患者的致糖尿因子的晝夜節律在早晨也有一峰值（早晨糖耐量實驗最差）。因此，糖尿病患者早晨應用胰島素時還需增加用量；促胰島素分泌劑中的格列吡嗪和格列喹酮需要在餐前30min服用，瑞格列奈和那格列奈則需要在餐前15min內服用；這樣藥物發揮藥效與進餐后血糖升高的峰值在時間上才匹配，否則血糖上升的時候藥效沒有發揮，而藥效發揮時卻導致了低血糖；雙胍類藥物最好在飯后或餐中服用，因其對胃腸道有刺激；阿卡波糖要在吃頭幾口飯時嚼服，這樣才能最好地起到抑制糖苷酶的作用，延緩碳水化合物的分解；不同類型的注射用胰島素也有時間要求；胰島素類似物緊鄰餐前注射，短效胰島素餐前30min注射；降糖藥宜小劑量開始服用，逐漸加量，不能急于求成；二甲雙胍在服用過程中若需要使用碘化造影劑做檢查，要停藥2 d，是因為注入體內的造影劑經腎臟排出，容易造成二甲雙胍在體內蓄積，可引起嚴重不良反應－乳酸中毒。同理，腎功能不全的患者（血肌酐水平男性＞15mg／L，女性＞14mg／L 或腎小球濾過率＜60m l／min 也不能使用二甲雙胍；使用a－糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖，需要飲食與藥物配合。因為此類藥物通過競爭性抑制糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸分解為葡萄糖來降低餐后血糖。因此每餐飲食中主食占55%左右，既符合健康膳食要求，又能發揮藥物降低血糖的作用。通過醫師對患者用藥類型、劑型、用量、用法等的調整，血糖均已達標。

2．2 首診即規范化治療血糖控制較好 其他10例首診在門診查體發現其空腹、餐后血糖升高，部分通過體育鍛煉、飲食結構調整血糖恢復正常，通過體育鍛煉和飲食結構調整血糖仍不達標者，開始服用藥物治療，病情得到了及時控制。

3 討 論

目前，在我國糖尿病的發病率呈逐年上升趨勢，《中國慢性病防治工作規劃（2012－2015）》指出糖尿病已經是影響我國人民群眾身體健康的重大公共衛生問題之一。UKPDS研究顯示［4］糖化血紅蛋白水平每降低1%，糖尿病患者周圍血管病變、心力衰竭、心肌梗死、微血管病變和任一糖尿病相關終點事件的相對風險分別降低43%、16%、14%、37%和21%。由此可見，血糖指標早期達標的意義。為了使糖尿病患者血糖得到良好控制，用藥過程中避免出現錯誤，糖尿病教育管理已逐漸提上日程。筆者建議首先，要進行規范化教育。使患者及其家人在用藥時間、劑量、方法、聯合用藥、胰島素使用等方面系統了解以及出現不良反應的正確處理方法；二要進行個體化指導，依據不同的病情、不同環境的人群有針對性的指導，合理使用口服降糖藥和胰島素，這是糖尿病治療的總趨勢，為此，治療糖尿病的專科的醫生需要大量培養；三有一個寬松愉悅的生活環境、空間，生活有規律，飲食搭配合理，定時定量，適當運動配合藥物治療；四加強血糖監測，改變不良生活習慣等，使血糖指標恒定，減少對機體的損害。

［1］賴冠鷗．Ⅱ型糖尿病的用藥原則分析［J］．臨床合理用藥雜志，2013，6（7）：40－41．

［2］ Yang W，Lu J，Jia W J，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China［J］．N Engl J Med，2010，362（12）：1090－1101．

［3］ IDF．China spends RMB 173．4billion（US25billion） a year on diabetes treatment［N／OL］．International Diabetes Federation，2010－11－15．Retrived from http：／／www．idf．org／node／4371．

［4］ Schernthaner G．Diabetes and cardiovascular disease： is intensive glucose control beneficial or deadly？ lessons from ACCORD，ADVANCE，VADT，UKPDS，PROctive，and NICE －SUGAR ［J］．Wien Med Wochenschr，2010，160（1－2）：8－19．