海水浸泡后旋轉撕脫性斷指再植患者的護理

朱愛軍，潘風雨，田萬成，柳學武

血管危象是斷指（肢）再植術后因吻合的動靜脈循環障礙引起的一系列病理、生理改變。血管危象是再植失敗的主要原因。筆者所在醫院地處濱海城市，海上軍事訓練及漁民海上作業不慎常致手指離斷傷，加上受高滲海水浸泡，傷情復雜，極易發生血管危象，給治療帶來困難。2005年8月—2010年10月，筆者所在醫院收治海水浸泡后斷指8例16指，取得滿意效果，現將護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例16指，均為男性，最小年齡19歲，最大年齡46歲，平均31歲。損傷原因：鋼絲或繩索絞傷5例，沖壓傷3例。拇指3指，食指5指，中指4指，環指3指，小指1指。完全離斷12指，不全離斷4指。單指離斷3例，多指離斷5例；近節離斷6指，中節離斷8指，末節離斷2指。海水浸泡時間5～30min。受傷至入院時間4～12 h，斷指最短缺血時間6.5 h，最長缺血時間16 h。

1.2 治療方法 采用順行法手術再植5例，逆行法再植1例，多指離斷采用同步法再植2例。同步法再植，具體步驟是：①清創，將各個斷指斷面全部卷地毯式清創完畢；②將所有的斷指骨骼一次性固定完畢；統一修復各指屈指肌腱；③同一掌（背）面的操作盡量一次完成；④將手翻轉，Ⅰ期修復伸指肌腱，吻合指背靜脈，縫合手指背側切口。

術后應用抗凝、解痙、抗感染藥物治療，局部保溫，高壓氧治療1次／d，定時觀察患指血運。術后12～14 d拆線，（35±3）d拔除內固定物，進行功能鍛煉。對離斷指體血管危象探查3例，采用尿激酶療法。

1.3 結果 術后血管危象發生3起，再植成活15指，成活率93.75%。術后第1、3、5天監測全套凝血指標均在安全范圍。本組傷指成活患者8例16指得到3～24個月隨防，按中華醫學會手外科學會斷指再植術后功能評定試用標準評定[1]，優6指，良8指，差1指，壞死1指，總優良率為87.5%。無切口感染及骨折不愈合發生。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 海上手外傷的護理急救 海水中含氯化鈉 3.1%～4.3%，pH8.0～8.21，屬高滲、高堿性液體，且海水中含有大量的致病菌[2]。指體浸泡后，出現水腫、變性和壞死，經海水浸泡后創面細菌培養陽性率高。因此急救中，要改變海水中有鹽能殺菌的誤區，傷指絕對不能用海水清洗或浸泡，一旦浸泡應迅速用清潔的干布拭干，有條件的可采用無菌生理鹽水反復沖洗，防水巾包扎。及早后送，盡快手術治療，縮短創面暴露時間，提高斷指再植成活率，降低創面感染率。

2.1.2 徹底清創 徹底清創是海水浸泡后斷指再植成活的關節環節。海水屬于堿性液體，浸泡可繼續加深組織受損，創面易發生感染。因此，創面清創是手術順利處理第一步，不徹底的清創，易繼發創口感染，影響再植成敗，應重視創面一期徹底清創。指體離斷時，指骨粉碎骨端短縮后，軟組織相對較多，常妨礙血管手術操作、增大皮膚傷口縫合張力。所以，其余軟組織均應做相應修除，以使創面達到相對新鮮，降低皮膚縫合張力，可減少創口感染和血管危象發生。本組8例均采用此方式進行清創，無一例傷口感染發生。對血管遠近端的清創至關重要，術中需修除血管周圍脂肪組織至黃色光亮新鮮為度，適當修除血管，至血管內膜光滑、腔內無血栓及絮狀物黏附、管口噴血良好為清創徹底。受海水浸泡指體再植，術后晚期組織滲出均較單純機械性損傷嚴重，應注意術后傷口的處理。

2.2 術中護理 高質量血管吻合是治療的基礎。高質量的血管吻合和靈活的血管轉位、移植是斷指再植成功的關鍵。多指離斷采用同步法再植[3]可有效縮短手術時間，從而能提高血管吻合質量。術中注意血管吻合前，適當修除血管外膜，用肝素鹽水沖洗血管腔，至血管內膜光滑、腔內無血栓及絮狀物黏附，動脈近段管口噴血良好為度。血管吻合盡量一次完成，反復縫合和加針都會影響血管吻合口的質量。沖壓及絞軋離斷指體往往創口不整、血管神經撕脫，清創后動脈多有缺損，存在缺損時應果斷進行血管移植或動脈轉位，不要在高張力下吻合，以免無端浪費時間。在滿足指動靜脈吻合比例為1∶1或1∶2的前提下，原則上能夠吻合的血管盡量吻合，尤其應重視多吻合靜脈，其有利于減輕再植指術后腫脹，亦增加了預防術后靜脈栓塞的安全系數。本文1例斷指壞死系靜脈危象所致。為減少術中血管栓塞發生，吻合血管前30min可靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，多指離斷再植時應注意傷指出血情況，以免失血過多加重傷情。

2.3 術后護理

2.3.1 高壓氧治療護理 高壓氧是改善斷指血液循環的輔助措施[4]。對海水浸泡后斷指再植術后患者進行常規高壓氧治療能迅速提高創面含氧度，既抑制革蘭陽性菌，又抑制革蘭陰性菌。在0.25～0.3MPa壓力下，所有厭氧菌都不能生長，不能產生毒素。有研究顯示高壓氧能使組織含氧量大幅度上升[5]，從而改善再植指體微循環，減少血管危象的發生，明顯提高斷指再植成活率。

2.3.2 全身支持療法 血紅蛋白低于80 g／L時應給予輸全血或輸血漿和紅細胞，保持患者的血紅蛋白達80 g／L以上；監測血生化指標，記錄日出入量。治療液體入量一般3500～4000m l／d，使用輸液泵按規定時間輸入，不能維持24 h者，夜間可適當增加液體量維持至次日。

2.3.3 防血管危象措施 采用解痙、抗凝、保溫等措施進行預防[6]。靜脈輸液持續24 h連續7 d不間斷，可保證用藥連續性，并避免靜脈穿刺疼痛而導致血管危象。局部換藥時應用罌粟堿，換藥前20min靜脈注射罌粟堿1支（30mg），可有效預防血管痙攣[7]。溫熱呋喃西林液泡洗，溫度在30～40℃為宜，適用于冬季，可避免寒冷刺激而誘發血管痙攣。拔引流條時間，可延時至72 h，以確保引流通暢，防止皮下積血。換藥頻次：1 次／d，連續 3 d；1 次／2d，連續 3d；1 次／3d，連續3d；而后視情酌定換藥次數。

2.3.4 實施舒適護理[8]實施全身護理干預，給患者創造包括個體化的、有效的整體的舒適護理模式，使患者在生理、心理、社會上達到最愉快的狀態或縮短、降低其不愉快的程度。病室溫度25℃，保暖，抬高患肢，烤燈用遮光套保管，減少患者眼部燈光刺激。鼓勵患者保持平靜心態[9]，樹立充分的信心，避免焦慮、恐懼、抑郁等情緒，告訴患者不良情緒易致血管痙攣。針對患者的個體，制定系統持續的健康宣教和活動指導，提高患者的自我管理能力[10，11]。

總之，旋轉撕脫性手指離斷傷已不再被列為再植禁忌證[1]。這一特殊類型的斷指，經海水浸泡后傷情更為特殊，給清創及手術提出更高的要求。隨著顯微外科技術的發展，再植成活率主要決定于損傷程度和血管吻合技術。海水浸泡旋轉撕脫性手指離斷傷院前正確急救護理非常重要。恰當的處置為再植成功鋪墊了良好的基礎。海水浸泡后旋轉撕脫性斷指傷情復雜，極易發生血管危象。只要根據實際情況，加強圍術期護理，采取個體化綜合應對措施，密切觀察，出現情況及時處置，可以降低血管危象發生率，再植指體完全可以成活。

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