經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥11例

熊隆江，李思云，黃曉蓬，劉華江，何 亮

(南昌市第二醫院骨二科，南昌 330003)

經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥11例

熊隆江，李思云，黃曉蓬，劉華江，何 亮

(南昌市第二醫院骨二科，南昌 330003)

目的 探討經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法對11例腰椎間盤突出癥患者均行經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術。觀察11例患者術前，術后當時、術后1周和術后1、3個月疼痛程度及臨床療效。結果11例患者術后當時、術后1周和術后1、3個月VAS得分分別為(4.18±0.98)分、(2.55±0.93)分、(1.82±1.08)分和(1.18±0.75)分，均明顯低于術前的(8.55±1.04)分(均P<0.05)。按改良的Macnab療效評定標準評定：優 8例，良 2 例，差1 例，優良率為 90.9%。結論經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，具有手術創傷小、術后疼痛輕及術后恢復快等優點。

腰椎間盤突出癥； 側路； 穿刺； 椎間盤髓核摘除術； 椎間孔鏡

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發病，是引起慢性腰腿痛的常見疾病之一，對采用保守治療無效的患者應手術治療。傳統的開放性手術創傷大、出血多，術中對腰背部肌肉、軟組織廣泛剝離，造成患者術后慢性腰痛[1]，而椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、療效好、并發癥少及不破壞脊柱穩定性等優點[2]。2013年5月至2014年4月，筆者對11例腰椎間盤突出癥患者均行經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 入選標準

1)腰痛伴一側下肢麻木或疼痛。2)坐骨神經牽拉實驗陽性。3)電子計算機X 線體層攝影(CT)和磁共振(MRI)示單節段椎間盤向椎管內突出或脫出。4)年齡為65歲以下、經嚴格保守治療無效的患者。

1.2 排除標準

1)CT或MRI證實腰椎管狹窄。2)X線片證實腰椎不穩。3)椎間盤炎癥改變的患者。

1.3 一般資料

選擇南昌市第二醫院收治的腰椎間盤突出癥患者11例，均符合以上入選、排除標準。其中男7例，女4例，年齡35～62歲，病程 12～30個月。腰4、5椎間盤突出9例，腰5骶1椎間盤突出2例。

1.4 手術方法

11例患者均行經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術：1)患者呈俯臥位，腰部適度屈曲，使椎間孔盡量張開。2)標記體表位置及局部浸潤麻醉。在C型臂X線機透視下標記患者病變椎間隙的體表投影，以病變椎間盤水平線、脊柱后正中線旁切開 12～14 cm作為進針點，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉。3)穿刺定位。患者麻醉后，將18號穿刺針自進針點緩慢進針，保持進針角度與軀干矢狀面呈15°，C型臂X線機行側位X線透視，證實針尖抵達上關節突前下緣位置。再行正位X線透視，證實針尖在椎間隙上緣、上關節突外緣位置。3)造影。取出18號穿刺針內芯，將 22號穿刺針尖刺入椎間盤內，注入35%的碘海醇注射液 4 mL和1%的亞甲藍注射液 1 mL的混合液行椎間盤造影。4)建立工作通道。將18號穿刺針插入導絲，以穿刺點位為中心作一8 mm的皮膚切口，沿導絲由細到粗逐級插入導管擴張軟組織，環鋸咬除部分上關節突，擴大椎間孔。然后，將工作套管插入硬膜外間隙，置入椎間孔鏡，椎間孔鏡下病變組織為藍色。5)椎間盤髓核摘除。采用不同大小的髓核鉗摘除突出髓核，并對行走神經根及出口神經根進行探查、松解，射頻止血，電凝修補開窗的纖維環，拔除工作套管，縫合切口。

1.5 術后處理

術后患者應行神經系統檢查和直腿抬高試驗；術后患者應臥床1 d，1 d后在腰圍保護下下地行走，并在醫師指導下行腰背肌功能鍛煉；術后6周內患者應避免腰部扭轉、彎曲、背伸及提重物，術后12周內患者應避免重體力勞動及劇烈體育運動。

1.6 觀察指標與評定標準

觀察11例患者術前，術后當時、術后1周和術后1、3個月疼痛程度及臨床療效。

疼痛評定標準：采用視覺模擬評分法(VAS法)。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

療效評定標準：采用改良的Macnab療效評定標準。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

2 結果

11例患者手術時間為40～75 min，出血量為30～60 mL，術后均未發生神經根損傷等嚴重并發癥。術后當時、術后1周和術后1、3個月VAS得分分別為(4.18±0.98)分、(2.55±0.93)分、(1.82±1.08)分和(1.18±0.75)分，均明顯低于術前的(8.55±1.04)分(均P<0.05)。按改良的Macnab療效評定標準評定：優 8例，良 2 例，差1 例，優良率為 90.9%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤的退行性病變，導致纖維環破裂、髓核突出或脫出，從而壓迫或刺激神經根及馬尾所引起的一組臨床癥候群。臨床表現為腰、腿痛以及下肢麻木、酸脹，絕大多數患者通過保守治療癥狀可得到緩解，但有少數患者保守治療無效，只有通過手術根治。雖然傳統的手術療效確切，但對周圍軟組織、骨質以及神經會造成一定的損傷。因此，微創手術方法治療腰椎間盤突出癥越來越得到重視。

Hoogland[3]設計出經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術技術，該技術逐級切除部分上關節突，將椎間孔擴大，鏡下直接暴露病變的椎間盤組織。與開放性手術一樣，經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術是一種直接減壓技術，但與開放性手術不同，經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術具有以下優點：1)通過Kambin安全三角置入工作通道，減少了對正常組織的損傷。2)利用射頻止血，電凝修補開窗的纖維環，使纖維環的完整性得到保留，避免了術后椎間隙高度的丟失。因此，保持了脊柱的穩定性。3)出血少，手術時間短，創傷小。本組11例患者中手術時間為40～75 min，出血量為30～60 mL，手術切口僅8 mm。4)療效確切。章慶峻等[4]報道經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術的術后優良率為87.5%。本組11例患者術后疼痛明顯減輕，按改良的Macnab療效評定標準評定：優 8例，良 2 例，差1 例，優良率為 90.9%，僅1例患者手術效果差，筆者認為導致手術效果差的原因可能與患者過早下地負重有關。雖然通過雙極低溫射頻止血、開窗纖維環成形術封閉了工作通道，能夠防止殘余髓核及后期退變組織的再突出[5]，但有少數患者由于過早下地負重，使封閉的纖維環再次破裂，導致殘余髓核再次突出或脫出而壓迫神經根，使患者的癥狀無明顯改善。因此，筆者建議患者手術后應臥床休息3周，使破裂纖維環瘢痕愈合，增加了纖維環的強度。

經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術嚴重的并發癥是損傷神經根，通過以下兩點可以降低神經損傷的發生率：1)采用局部麻醉。患者在整個手術過程中完全清醒，并隨時與手術醫師反饋術中感覺情況，起到了指示作用，保證了不損傷神經根[6]。2)最常見的損傷激惹往往發生在通過手術入路放置器械的過程中[7]。因此，要求術者術中操作細心、輕柔，了解解剖層次。本組患者均未出現神經損傷。

筆者對11例腰椎間盤突出癥患者均行經皮穿刺側路鏡下椎間盤髓核摘除術，術后患者的癥狀明顯緩解，腰椎功能得到明顯改善，但本研究將65歲以上老年患者排除在外，因為老年患者的腰椎間盤突出癥有以下特點：1)多伴有椎管狹窄，有間隙性跛行癥狀。2)臨床癥狀不典型，直腿抬高試驗陽性率不高。3)對疼痛反應不敏感，癥狀和體征與椎間盤突出的程度不符[8]，故難以了解其療效。4)順應性差。

[1] Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine，2006，31(24)：E890-E897.

[2] Gibson J N，Cowie J G，Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery：the future ‘gold standard’ for discectomy？-a review[J].Surgeon，2012，10(5)：290-296.

[3] Hoogland T.Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation[J].Surg Tech Orthop Traumato，2003，40：55-120.

[4] 章慶峻，施政.經皮THESSYS椎間孔鏡微創技術治療腰椎間盤突出癥的療效[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18(19)：56-58.

[5] 薛祥云，左小華，張前西，等.Thessys椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].頸腰痛雜志，2013，34(3)：228-230.

[6] 鐘紅發，陳榮春，盧志軍，等.經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的近期療效[J].實用臨床醫學，2013，14(8)：30-32.

[7] 王兵站，廖文波.經椎間孔內窺鏡手術治療腰椎間盤突出癥35例臨床分析[J].河南外科學雜志，2014，20(5)：54-55.

[8] 汪武任，王昌吉.老年人腰椎間盤突出癥的手術治療[J].實用骨科雜志，2004，10(6)：559-560.

(責任編輯：胡煒華)

Percutaneous Transforaminal Lateral Endoscopic Discectomy for Lumbar Disc Herniation:a Report of 11 Cases

XIONG Long-jiang，LI Si-yun，HUANG Xiao-peng，LIU Hua-jiang，HE Liang

(TheSecondDepartmentofOrthopedics，theSecondHospitalofNanchang，Nanchang330003，China)

Objective To explore the clinical efficacy of percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Methods Percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy was performed in 11 patients with lumbar disc herniation.The degree of pain and clinical efficacy were observed before operation,immediately after operation,and 1 week,1 month and 3 months after operation.Results The VAS scores were 8.55±1.04,4.18±0.98,2.55±0.93,1.82±1.08 and 1.18±0.75 before operation,immediately after operation,1 week after operation,1 month after operation and 3 months after operation,respectively.VAS scores were significantly decreased after percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy(P<0.05).According to the modified Macnab criteria,the outcome was excellent in 8 patients,good in 2 patients and poor in 1 patient.The excellent and good rate was 90.9%.Conclusion Percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy is effective for lumbar disc herniation and is associated with small trauma,mild postoperative pain and fast recovery.

lumbar disc herniation; lateral approach; puncture； microendoscopic discectomy； transforaminal endoscopic discectomy

2015-01-15

熊隆江(1977—)，男，碩士，副主任醫師，主要從事脊柱外科及關節外科的臨床研究。

R681.5+3

A

1009-8194(2015)08-0040-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.017