陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術的圍術期護理

余春艷（綜述），余明主（審校）

（中國人民解放軍第九四醫院泌尿外科，南昌 330002）

陰莖癌是最常見的陰莖惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%～97%，多發于30歲以上的男性［1－2］。陰莖癌在發達國家較為少見，在發展中國家如亞洲、南美和部分非洲國家的發病率卻不低［3］。陰莖癌主要是通過腹股溝淋巴結轉移，髂淋巴結轉移的概率為20%左右。30%～60%的患者可出現腹股溝淋巴結腫大，但其中只有15%～30%是淋巴結轉移，而10%～15%臨床表現為正常淋巴結的患者可出現腹股溝淋巴結轉移［4］。陰莖癌的治療主要以手術為主，唐勇等［5］認為陰莖癌腹腔鏡淋巴結清掃術與開放手術相比，具有創傷小、恢復快等微創優勢。由于手術破壞了男性生殖器官的完整性，帶給患者的不僅僅是身體上的創傷，更嚴重的是會出現自卑、抑郁等心理問題，加上腹腔鏡手術存在一定的風險及并發癥，給護理工作增加了難度，本文將陰莖癌患者行腹股溝淋巴結清掃術圍術期的護理體會綜述如下。

1 術前護理

1.1 心理評估工具

從性生理和性心理學角度分析，陰莖作為男性性別的重要標志，手術對性器官完整性的破壞，導致患者出現抑郁、自卑、焦慮等不良情緒，做好患者的心理護理是疾病康復的關鍵。國內從事心理輔助工作的專業治療師較少，臨床上只能借助國內外相關的心理調查表，早期發現患者的心理問題，給予及時心理疏導［6］。

陰莖癌患者術后性功能的下降與心理負擔的加重存在一定的關聯。Corona等［7］研究發現性功能下降的程度與焦慮、抑郁癥狀相關，特別是當患者伴有嚴重的勃起功能障礙時，其焦慮和抑郁的程度也隨之增加。陳云芳［8］對采用Zung抑郁自評量表（SDS）評估陰莖部分切除者的抑郁狀態。抑郁狀態問卷（DSI）則是在由于調查對象文化程度較低而不能較好應用SDS時，由護士以提問方式對調查對象進行評定。

McCabe等［9］認為心理因素和性功能障礙有關。姚光飛等［10］對陰莖癌患者自尊心、生活質量、勃起功能進行研究。自尊評分應用Rosenberg的自尊量表，生活質量的評價參考健康調查簡表（SF－36）；勃起功能應用勃起功能國際問卷－5進行評價。調查形式采用面對面問卷方式進行，調查員為經過專門培訓的醫護人員，時間控制在15～30min，并由專業人員采用盲法分析，進行數據整理。高晶晶等［11－12］對陰莖癌患者手術前后性功能的評估采用國際勃起功能指數調查問卷（IIEF－15）。

1.2 心理護理

首先為患者營造優美、安靜、整潔的休息環境，在走廊內增添綠色植物、盆栽等；也可以在病區鋪設循環音樂或聽收音機的方式，選擇喜愛的歌曲，采用音樂療法，緩解其緊張狀態。其次，建立良好的護患關系，運用良好的溝通技巧、熱情周到的服務、真誠無私的關心，鼓勵患者說出心里話、憂慮之處。同時注意保護患者隱私，使其被理解的需要得到滿足、自身價值得到肯定，從而使心理護理等工作能順利開展［13］。在交流時注意場合，避免在人多的地方交談，將患者的隱私鎖定在最小范圍［14］。由于患者對疾病知識的不了解，護士應采用一對一的方式，著重強調手術為微創腹腔鏡手術，與傳統開放手術比較，具有出血少、簡單、微創、愈合良好的優勢，并介紹既往成功案例，通過直觀的案例圖片、手術影像資料、術后電話隨訪，給予患者積極就醫的心理暗示，樹立戰勝疾病的信心。由于手術會改變陰莖外形，縮短其長度，使患者在性生活方面缺乏足夠的信心而導致其情緒抑郁，在耐心講解陰莖的結構和性生活知識的同時，也要做好患者配偶的思想工作［15］。

1.3 術前準備

1.3.1 常規準備

入院時醫護人員應向患者宣教疾病相關知識，強調重點禁煙、禁酒，闡述其影響術后恢復的危害性。完善各項常規檢查，如:心電圖、B超、胸片、出凝血試驗、生化檢查等。術前適應性訓練患者在床上大小便及手術體位擺放，每次30～50min，每天2次，逐日遞增20～30min。

1.3.2 藥物治療

術前對腹股溝淋巴結腫大、較長煙齡史及入院前陰莖出現嚴重潰爛、伴有惡臭味的患者，予抗生素1周，治療局部感染、控制炎癥，以減少術后感染的概率。

1.3.3 腸道準備

患者術前1周以少渣飲食為主，術前2d半流飲食，并給予口服25%甘露醇200mL，囑其飲水2000mL，室內適當活動，以促進糞便排泄；不能口服瀉藥者可于手術前一晚清潔灌腸1次，囑其禁食12h，禁飲4h。

1.3.4 皮膚準備

陰莖出現潰爛伴有惡臭味患者，術前用1∶5000高猛酸鉀溶液浸泡陰莖3～5d，每天2～3次，每次15～20min；術前晚用肥皂水徹底清洗會陰、陰囊和陰莖皮膚。因臍周和臍窩在腹腔鏡手術時需穿刺，術前應徹底清除臍部及臍內的污垢，可用棉簽蘸75%酒精由內至外，順時針擦拭。周曉峰等［16］應用潔芙柔手消毒劑作為臍部清潔劑，清潔皮膚，既能殺滅細菌繁殖體，又能殺滅絕大部分芽孢與病毒，而且能延長藥物滯留時間起到有效地消毒效果。術前30min備皮，備皮范圍上至肚臍，下至大腿上1／3左右到腋后線，應注意動作輕柔，避免損傷局部皮膚。

2 術后護理

2.1 全身麻醉的術后常規護理

了解患者術中出血情況（正常出血量50～150mL），全身麻醉未清醒患者應去枕平臥6～8h，頭偏向一側，防止嘔吐物窒息、麻醉后的頭痛；密切觀察患者生命體征和病情，給予持續心電監護及低流量吸氧2L·min－1。

2.2 臥位護理

患者術后6h給予適當抬高床頭30°～40°，取斜坡臥位，腹股溝處給予0.5kg砂袋壓迫2～3d，每隔4h取下砂袋20min，保持有效壓迫，并注意觀察下肢血供及足背動脈搏動情況，認真做好交接記錄。

2.3 飲食指導

患者術后禁食6h，待肛門排氣后給予流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食、普食；患者臥床制動期間宜進食清談、易消化、高熱量、高蛋白、富含纖維素的飲食，注意營養均衡，保持大便通暢，避免用力排泄時導致傷口滲血。

2.4 留置尿管的護理

患者尿管需留置7～10d，應注意保持尿管引流通暢，防止扭曲、脫落、折疊、受壓；注意觀察尿液的性質、顏色及量，如尿液為乳糜狀，應警惕淋巴液外漏的發生；留置尿管期間應每日更換引流袋，2次·d－1進行會陰護理，并囑患者多飲水，以達到生理性沖洗的目的，防止逆行感染。

2.5 負壓吸引器的護理

術后雙側腹股溝處常規放置F14號多孔硅膠引流管，給予有效的負壓吸引，壓力持續8～12 kPa，采用一次性負壓吸引器吸引，管道距接口10cm處注明藍色標識（用于引流至體外的管道）。管道護理是患者安全管理的重點之一，非計劃性拔管是護士進行管道管理中的嚴重并發癥［17］。管道保持引流管通暢，定時擠壓，保證皮瓣與肌肉緊密貼合，避免血塊堵塞管道；患者翻身時，應注意妥善固定，防止脫落；及時、準確記錄引流液的性質、顏色及量。皮瓣成活需持續負壓吸引1～3周，且淋巴側支循環建立，當引流液連續3d少于5mL可拔除引流管［18］。

2.6 皮膚的護理

由于該手術時間在2.5～3.0h，與手術室護士做好皮膚交接，術中取仰臥位者給予壓瘡墊，雙下肢外展45°，膝關節90°彎曲，用壓腿帶將下肢固定于腿板上，避免滑動；冬天注意保暖，防止受涼。

3 并發癥的護理

3.1 淋巴漏

淋巴漏是腹股溝淋巴結清掃術的并發癥之一，發生率約為30%［19］。淋巴漏的診斷標準:腹股溝淋巴結清掃術后第3天起引流液連續3d大于50mL（或連續2d大于100mL），即可認為是淋巴漏［20］。早期出現給予加壓包扎或砂袋壓迫，持續有效地負壓吸引，防止腹股溝清掃區域死腔形成［21］。

3.2 高碳酸血癥

腹腔鏡手術由于需要人工建立CO2氣腹，大量氣體通過微循環進入血液，可造成高碳酸血癥。腹腔鏡下行淋巴結清掃術的腹股溝皮下操作空間壓力一般維持在9～15mmHg（1.197～1.995kPa），腹腔壓力維持在12～16mmHg（1.596～2.128kPa），長時間持續高壓灌注CO2，患者可出現高碳酸血癥［22］。術后患者出現疲乏、煩躁、呼吸深慢、面色發紺、心律不齊等，應給予低流量吸氧2L·min－1，時間6～12h，可提高氧分壓，促進CO2排出。注意嚴密監測患者的呼吸頻率、節律及呼吸深度的變化，及時發現血氧飽和度的異常，高度警惕有肺栓塞或腦栓塞等嚴重并發癥。

3.3 皮瓣壞死

術后皮瓣下多會有組織液、淋巴液及少量血液積聚，皮瓣壞死是腹股溝淋巴結清掃術中最嚴重的并發癥，約占60%。護士應嚴密觀察患者傷口的體位引流，切口敷料有無滲血、滲液；同時密切觀察局部皮瓣的顏色、溫度，發現皮瓣色澤暗紫，及時報告醫生進行處置。術后7d皮瓣壞死面積＜2cm2為輕度壞死；2～5cm2為中度壞死；＞5cm2為重度壞死［23］。患者術后10d皮瓣為暗紅色，水皰破潰，面積＜2cm2，應在嚴格的無菌技術操作下給予換藥，注意動作輕柔。

3.4 下肢靜脈血栓

術后患者需臥床休息1周，下肢制動3～5d，雙側腹股溝術野給予0.5kg砂袋壓迫48h，以防止皮瓣滑動漂浮［24］。護士應經常巡視病房，指導患者雙下肢保持屈膝外展狀態，適當抬高15°～20°，膝關節處分別給予墊軟枕，嚴密觀察患者雙下肢血運情況，并及時記錄。患者臥床制動期間，為改善下肢血液循環，促進淋巴回流、預防深部血栓形成，下肢需使用防血栓的彈力絲襪，指導患者進行雙下肢活動:在床上行踝關節、腳趾的屈伸與旋轉，每天2次，每次15～30min，注意循序漸進，并在腳跟處給予棉墊保護，促進血液循環，防止下肢靜脈血栓。

4 出院宣教

囑患者保持心情舒暢，3個月內避免重體力勞動及劇烈活動，適當參加戶外活動，加強體育鍛煉，提高機體免疫力；飲食注意少量多餐，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食為主，忌刺激性及過敏性食物、忌食霉變食品，忌吸煙、飲酒；保持會陰部清潔，穿寬松透氣衣服；多飲水，預防尿道感染，保持大便通暢；出現排尿困難、排尿不暢時，及時來院復查，若發生尿道狹窄，可定期行尿道擴張；避免閱讀、觀看不健康的書籍及影視，防止陰莖勃起造成出血，術后6～8周，可恢復性生活。

5 結語

陰莖癌行腹腔鏡淋巴結清掃術較傳統開放手術相比，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。但因疾病部位的特殊性、患者心理壓力大，應運用心理評估工具早期評估患者的心理狀態，做好心理疏導，幫助患者樹立信心，讓患者積極、樂觀地面對疾病。圍術期做好各項常規準備、密切觀察患者的生命體征、管道和皮膚的護理，早期發現并積極處理淋巴漏、高碳酸血癥、皮瓣壞死、下肢靜脈血栓等并發癥。提供優質的圍術期護理是減輕患者痛苦、縮短住院時間、減少經濟費用、提高患者的生存質量的重要保證［25］。

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