后腹腔鏡下切開取石后置入雙J輸尿管支架管的圍術期護理體會

季敏莉, 楊力敏

(沈陽軍區總醫院 泌尿外科, 遼寧 沈陽, 110840)

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后腹腔鏡下切開取石后置入雙J輸尿管支架管的圍術期護理體會

季敏莉, 楊力敏

(沈陽軍區總醫院 泌尿外科, 遼寧 沈陽, 110840)

摘要:目的總結后腹腔鏡輸尿管切開取石后置入雙J輸尿管支架管的圍術期護理體會。方法收集20例輸尿管上段結石患者的病例資料，總結心理護理、一般護理、感染護理以及圍術期的護理體會和患者的轉歸情況。結果所有患者隨訪6～12個月，平均(9.6±1.8)月。術后3個月內尿路感染2例，雙J管脫出1例。結論合理有效的綜合護理干預能夠明顯提高整體護理服務水平，其對治療效果、促進患者康復均起到重要的作用。

關鍵詞:后腹腔鏡; 雙J管; 護理; 切開取石

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術作為一種新的微創療式，增加了輸尿管上段結石治療的安全性[1]。取石后放置雙J輸尿管支架創傷小、恢復快，療效較好，是最常見的引流和治療方式[2-3]，已被越來越多的人所接受。現就該手術圍術期護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集本院泌尿外科2013年1月—2014年6月共20例輸尿管上段結石患者的病例資料。術前均經泌尿系彩色多普勒超聲或CT證實有結石存在，伴同側輸尿管不同程度的擴張及腎盂積水。其中男12例，女8例；年齡18～62歲，平均(40.4±10.6)歲；左側病變11例，右側病變9例；除1例腎功能輕度損害外，其余腎功能正常。所有病例均經保守治療無效后行后腹腔鏡下切開取石，后置入雙“J”輸尿管支架管。

1.2　手術方法

采用全身麻醉。手術路徑均為后腹腔徑路，常規建立3個操作孔，用中彎血管鉗鈍性撐開肌肉至腹膜后隙，食指推開腹膜建立后腹腔，一手食指作導引將2個 Trocar放入肋緣下(套管針)，1個Trocar最后放入髂嵴上緣處，快速進氣后進鏡。置入超聲刀及分離鉗，沿腰大肌尋找、游離出輸尿管，根據X片及術中所見確認結石位置后，用抓鉗于結石近端控制輸尿管，電鉤縱向切開，取石。使用已連接好的套裝可調控輸尿管支架管(可調控雙J管)，經Trocar將支架管遠端置入后腹腔視野，此時支架管遠端仍位于體外。在視野中，直視下將支架管遠端經輸尿管切口向輸尿管遠端插入直至膀胱(導絲全長及連接推進桿在體外)，然后再向下插入，直至支架管與推進桿連接部在輸尿管切口處僅余1 cm，體外拔除內置導絲并操作推進桿，斷開與支架管的連接，以直角鉗順輸尿管管腔將支架管近端持續向輸尿管近端牽引直至置入腎盂。

2結果

所有患者均獲隨訪，隨訪6～12個月，平均(9.6±1.8)月。術后3個月內尿路感染2例，雙J管脫出1例，余無并發癥發生。

3護理

3.1　心理護理

術前向患者介紹疾病和后腹腔鏡手術的相關知識和其優點，告知圍術期可能出現的并發癥及護理措施，減輕患者焦慮，降低心理壓力，增強治療成功的自信。對于術前嚴重焦慮影響睡眠者，若心理疏導無效且無禁忌證，可給予口服地西泮5～10 mg。

3.2　一般護理

術后常規給予心電監護，持續低流量吸氧，記錄四大生命體征的變化。去枕平臥6 h, 頭偏向一側。鼓勵患者早期活動，深呼吸、深咳，鼓勵患者早期下地活動。對于術后疼痛患者，給予鎮痛治療。朱寅杰等[4]報道，采用帕瑞昔布鈉治療，以改善留置雙J管術后相關癥狀。

3.3　引流管護理

妥善固定腹膜后引流管及導尿管，并每日更換引流裝置。保持引流通暢，防止折疊、扭曲、受壓，觀察并準確記錄引流液顏色、性狀及量，尤其是進行性增加的血性引流液。留置導尿管期間給予會陰護理，導尿管在術后24h拔除，鼓勵患者多飲水，保證每日尿量2 000 mL以上，達到尿路沖洗預防感染的作用。拔管困難時，切勿盲目、暴力拖拽，應努力查明原因，根據不同原因， 采取最有效的處理方案[5]。

3.4　出血的觀察及護理

出血是較常見且嚴重的并發癥，術后繼發性出血多為術后感染、引流不暢或劇烈活動引起。置管后早期出現肉眼血尿，一般考慮手術創傷所致，后期血尿多因雙J管活動摩擦引起。術后應密切觀察記錄導尿管內尿量、性質。發生明顯出血時，常表現為血尿，尿中伴血凝塊，當伴有血壓下降、心率增快、面色蒼白、口渴等表現時，應立即報告醫生，積極輸液、輸血、應用止血藥物，嚴格制動、鎮痛，保持引流管及導尿管通暢，加強抗感染。

3.5　感染的觀察及護理

感染是術后常見并發癥。尿液混濁或繼發血尿，實驗室檢查每高倍視野白細胞陽性，均提示發生尿路感染。感染的原因可能與輸尿管置管、手術時間長、腎盂內壓力過高、排尿不暢有關。醫生應盡可能縮短手術暴露時間，此外，保持引流通暢是降低感染的有效辦法。術后保持導尿管、雙J管的引流通暢，能降低術后腎盂內壓的壓力，可以有效降低感染的發生幾率。因此，術后要每30 min擠壓1次引流管，此工作由患者家屬完整，因而需向患者及家屬教授擠壓的方法，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，以保證尿液的通暢引流和碎石的排出。若體溫持續高熱達 39 ℃以上，伴尿液混濁，即有泌尿系感染的可 能。應告知醫生，復查尿常規及尿培養[5]。

3.6　輸尿管支架管綜合征的護理

3.6.1膀胱刺激征：內置管后較為常見的癥狀，臨床表現為膀胱刺激征。研究[7]顯示，雙J管置入4周后80%的患者膀胱輸尿管抗反流機制消失，膀胱內尿液可隨著膀胱壓力的升高而反流至腎盂，增加腎臟的逆行感染機會，從而出現上尿路感染、腰部酸痛、膀胱刺激等癥狀。由于型號選擇不當致膀胱內導管過長或雙J管過硬，刺激膀胱三角區或后尿道為主要原因。故預防時首先要選擇型號合適的雙J管，黃紹明等[8]報道輸尿管結石術中明顯有碎石情況下選用小號雙J管更有利于碎石排出；其次置管后加強心理疏導，每天飲水2 000～3 000mL。發生后可口服解痙劑緩解癥狀，必要時可調整雙J管的位置。國內[9]報道, α受體阻滯劑可以用于輸尿管支架管相關癥狀的治療和預防，對于留置輸尿管支架管的患者在手術后可以適當服用預防尿路刺激癥狀。

3.6.2腰部酸痛：可能的原因為：尿路感染、導管直接刺激、輸尿管反流。特別是輸尿管反流引起的，置管后常規留置導尿3～7 d, 降低膀胱內壓，拔除導尿管后指導患者多飲水、勤排尿，勿用力排尿、排便，以免尿液反流。

3.6.3雙J管回縮移位：與置管時雙J管下段在膀胱內過長或腎端長度不夠未能入腎盂、女性尿道短和置管期間劇烈活動有關。雙管上移一旦發生，應在輸尿管鏡下拔出。雙J管脫出尿道口，切勿自行送回膀胱內，應及時報告醫生，將脫出部分消毒后送入膀胱或拔管。

3.6.4雙J管鈣鹽沉積：不良后果主要是因堵塞易致感染。臨床常見主要是留置時間過長，因異物長時間刺激可誘發結石形成。提醒患者要按時拔管，在不影響療效的情況下，盡量縮短置管時間，以免拔管困難或誘發感染。分析雙J 管結石成分，發現主要為磷酸鹽結石及磷酸鎂胺結石為主。而磷酸鎂胺結石與泌尿系感染有關[10]。

3.7　出院指導

患者住院期間，由于疾病、醫務人員等因素，患者治療的依從性較高；出院后由于缺乏醫務人員的督促和技術指導，其治療依從性較低，自我護理能力降低[11]。出院前詳細向患者說明輸尿管內放置雙J管的適應證及必要性，以及該導管所需留置的時間，以取得患者的配合，告知患者在帶管期間可能發生的各種不適癥狀，如疼痛、血尿及尿路刺激癥狀等，待導管取出后上述癥狀可消失，消除患者的恐懼心理；同時囑患者平時注意多飲水，定時排空膀胱，注意休息，避免劇烈活動(如跑跳運動)等。應完善體內雙J管登記制度，包括患者一般情況，特別是登記2個電話號碼，注明雙J管置入時間、位置、單側還是雙側，最后對超出時間仍未來院拔管患者，需做好跟蹤隨訪，問清楚體內雙J管是否已拔除[12]。林媛珍等[13]報道，出院后電話回訪服務可明顯提高患者的依從性，有效預防因延遲拔除雙J管導致的相關并發癥。

4討論

輸尿管支架管有助于防止繼發黏膜水腫、出血或撕裂的輸尿管梗阻，尤其可防止排石過程中石階造成的感染或腎功能減退。同時輸尿管支架管有引流和支持輸尿管的作用，且小的結石可順著輸尿管支架管下滑。雙J管具有引流可靠、可降低感染率、利于患者盡快恢復和方便經濟的優越性[14]; 同時利于傷口愈合，減少術后狹窄的發生幾率。護理干預結合臨床治療能夠較為有效地幫助患者減輕痛苦，有效治愈，使其早日康復[15]。護士應做好針對性的心理護理措施，并掌握相關的臨床和護理知識，有利于及時觀察到術后并發癥，并及時與醫生溝通，提高醫療服務質量，避免嚴重并發癥的發生；同時做好術后患者的管道護理、健康教育和預防并發癥的措施。合理有效的綜合護理干預能夠明顯提高整體護理服務水平，其對治療效果、促進患者康復均起到重要的作用。

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Perioperative nursing experience of double “J” urethral stent placement in patients with ureterolithotomy by retroperitoneal laparoscopy

JI Minli, YANG Limin

(DepartmentofUrinarySurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang,Liaoning, 110840)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the perioperative nursing experience of double “J” urethral stent placement in patients with ureterolithotomy by retroperitoneal laparoscopy. MethodsClinical materials of 20 patients with upper urethral calculi were collected. Nursing experience such as psychological nursing, general nursing, nursing for infection and perioperative nursing as well as the patient′s prognosis were summarized. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 months with an average level of (9.6 ±1.8) months. In the 3 months after operation, there were two cases of urinary tract infection and one case of double “J” urethral prolapse. ConclusionReasonable and effective comprehensive nursing intervention can significantly improve the overall level of nursing service. These nursing measures play an important role in promoting the effect of treatment and patients′ rehabilitations.

KEYWORDS:retroperitoneal laparoscopy; double “J” urethral stent; nursing; ureterolithotomy

收稿日期:2015-04-05

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)16-076-03

DOI:10.7619/jcmp.201516024