心血管介入治療圍術期護理流程管理的實踐

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心血管介入治療圍術期護理流程管理的實踐

劉瑩, 孫寧, 閔英, 邵丹, 彭巖松

(沈陽軍區總醫院 心內科, 遼寧 沈陽, 110016)

關鍵詞:心血管介入; 圍術期; 護理流程; 全程管理

心血管疾病是最常見的危及人們健康的高發疾病。近年來，心臟介入治療技術以其創傷小、診療效果好等優勢迅速占領了臨床醫療領域。這項新型的心血管疾病診療技術能完美結合放射影像學與導管操作技術，目前已成為治療心血管病的重要手段[1]。與此同時，心血管介入治療圍術期護理則是介入治療全程管理中的重要環節之一。

1臨床資料

1996—2014年本科共完成冠心病介入手術(PCI)24 000余例、射頻消融術(RF)6361例、永久起搏器安置術(PM)2173例、主動脈夾層介入術(AD)330例。在護理實踐過程中，本科形成了規范的心血管介入治療圍術期護理流程，在運用科學護理手段對患者進行全程管理后，大幅提高了護理工作的安全性和滿意度。

2心血管介入治療護理流程

2.1　評估

介入治療前后對患者進行全面和個性化的評估(病情、年齡、心理狀態、手術次數等)，以制定個體化護理干預對策。

2.2　術前護理

2.2.1準備目標：準備目標要詳細、明確。包括：患者精神狀態良好，術前用藥及時、準確，患者完成相應的術前檢查，術區皮膚清潔干凈、無破損，留置套管針、尿管通暢有效，進行有效(包括排尿、局部出血緊急自救)術前訓練，患者能復述或演示訓練要點。術前準備記錄單(包括術前服用抗血小板藥、皮下注射肝素等)，填寫要準確、清楚，醫護配合環節無漏洞。

2.2.2護理內容: ① 健康教育。講解介入治療的目的、意義和飲食、睡眠的重要性，簡單介紹手術經過，詳細介紹手術配合注意事項，發放健康教育資料; ② 患者準備。核查是否完成相應的實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖、胸片、留置套管針、皮膚準備、術前簽字，ICD、房顫消融術前禁食水; ③ 術前及時準確給藥。口服阿司匹林(急診嚼服)、波立維(負荷量用藥)，心功能不全者靜脈給予毛花苷C、呋塞米; ④ 病情觀察。密切觀察患者的生命體征、心功能、四肢動脈搏動情況、精神狀態等; ⑤ 記錄患者術前血壓和心率、尿量等; ⑥ 術前訓練。指導床上排大小便[2]、術中患者配合要點、術后康復訓練要點; ⑦ 危重患者及特殊患者導尿。此類患者高齡，有前列腺疾病者較多，多應用抗血小板、抗凝藥物，護士操作稍有不當，可能會發生尿道損傷，出現尿道撕裂、血尿、尿路感染等，故護士操作時要加倍小心[3]。

2.3　術后護理

2.3.1一般護理: ① 病情觀察。術后密切監測心電圖和血壓的動態變化，觀察有無胸悶、胸痛、肢體活動障礙等不適主訴，注意患者精神、心理狀態，尤其關注患者術后新發的心絞痛、暈厥或嚴重心律失常等與冠脈血栓或心包填塞等相關癥狀; ② 臥床時間。無并發癥者不嚴格限制臥床，根據手術入路和病情調整臥床時間; ③ 配合拔除動脈鞘管。術后4～6 h ACT<150 s可拔除鞘管，備好拔管物品藥品及除顫儀; ④ 抗凝、抗血小板護理，注意有無出血傾向; ⑤ 術區護理。嚴密觀察術區有無出血、滲血、血腫[4]，如有增加腹壓動作按壓穿刺處。加壓包扎松緊要適度，注意保護加壓繃帶周圍皮膚; ⑥ 監測并發癥的早期臨床表現，及時報告和處理; ⑦ 術后活動。指導患者做下肢活動操，防止下肢靜脈血栓形成導致肺梗死的發生; ⑧ 康復指導。指導改正不良生活習慣，指導正確服藥及自救方法等[3]。

2.3.2特殊護理: ① 夾層介入治療術后護理要點。在保持心、腦、腎等重要臟器血供的前提下嚴格控制血壓、心率、血氧飽和度，維持收縮壓為100～120 mmHg[5]、心率70次/min、血氧飽和度95%以上。監測雙上肢血壓及胸背部疼痛情況。關注患者神志、血色素、四肢脈搏、尿量和重要臟器功能、下肢感覺及活動情況; ② 高危介入患者的術后護理要點。高危患者包括急性心肌梗死、高齡、合并多種疾病、多支血管病變、重度心功能不全、嚴重心律失常、合并并發癥者等[6]。護理要點包括：監測心、腦、肺和腎功能，觀察神志變化，注意有無腦乏氧性躁動、精神異常等情況發生；注意心率、血壓、血氧飽和度及尿量監測；關注和及早發現手術相關合并癥，如心衰、心包填塞、亞急性血栓形成、惡性心律失常等；加強一般護理；術區情況監測[7]; ③ 主動脈內囊反搏術(IABP)的護理要點。包括持續心電監測、壓力監測、反搏模式監測、凝血指標監測、保持IABP中心腔通暢及術區清潔無菌按時換藥、定時定量應用肝素抗凝，凝血指標下降、術區有出血血腫可用生理鹽水定時沖管，觀察局部有無出血及血腫，防止下肢靜脈血栓和動脈缺血，并配合醫生監測IABP導管是否移位，準確記錄出入量，加強生活護理等[8]; ④ 房顫行射頻消融術后的護理要點。為了順利防止術中并發癥的發生，術前常規禁食水、測量周圍靜脈壓、給予留置尿管。術后主要監測心律、心率及血壓，觀察患者飲水是否嗆咳，防止食管瘺發生，加強術區的監測，給予一般護理等; ⑤ 三腔ICD永久起搏器植入術的護理要點。行此類手術的患者心功能較差，術前應測量周圍靜脈壓，給予留置尿管、使用強心和利尿劑，并禁食水。術后監測心律、心率及血壓，觀察起搏信號是否良好、ICD是否能夠正確放電，同時加強術區的監測，防止血腫及感染[9]，加強心理疏導[10]。

2.3.3介入治療術后并發癥的護理：及時發現和恰當處理并發癥是心臟病介入手術圍術期護理的重點，也是避免心臟嚴重事件發生的重要環節。護理人員應掌握各種并發癥的臨床表現、基本處理原則及方法，并且要有預見性和敏感性。① 急性或亞急性冠脈血栓形成，這是冠心病介入治療最嚴重的并發癥之一，相關報道[11-15]認為支架內血栓形成與多種因素有關。有研究[16]指出是由于介入治療引起的內膜撕裂、剝脫、夾層、血小板激活、血栓形成以及冠脈痙攣等多因素相互作用造成。護理關注點與對策：重視和關注術后患者的任何不適主訴是關鍵，尤其是術后新發的持續胸痛[17]。對此類患者盡快行心電圖檢查有助于及時診斷，應第一時間完成心電圖。重新PCI是最有效處理冠脈急性血栓的方法[18]，要迅速做好再次介入手術的準備，并迅速做好急救準備，配合醫生做好患者和家屬的思想工作，減少醫療糾紛發生; ② 急性心包填塞。重點關注術后患者的生命體征，如有無休克表現、血壓、心率、呼吸、面色、皮膚、四肢末梢循環情況、精神狀態等，逐漸增快的心率和相應逐漸降低的血壓是心包填塞的重要表現，及時報告和提示醫生行心臟超聲檢查，維持有效循環，監測血壓、中心靜脈壓及生命體征，做好心包穿刺或心包切開引流術前的各種準備; ③ 嚴重心律失常。尤其高危介入治療患者，大部分會發生心律失常，部分患者甚至會發生危及生命的嚴重心律失常。進行持續心電監護，護士要有獨立分析心電圖的能力，熟練掌握除顫儀及體外自動除顫儀的應用，備好抗心律失常藥品，熟知藥物的用法、用量、不良反應等。對于合并嚴重心律失常者，同時觀察其他并發癥的征象[19]; ④ 造影劑不良反應。造影劑用量在300 mL以上者，多有不同程度惡心、嘔吐、腹脹、食欲缺乏等胃腸道反應，對于消化道癥狀重者，建議醫生減少患者服藥量，增加入液量；對于腹脹者，予以胃動力藥物，嚴重者予肛管排氣或胃腸減壓；對食欲缺乏者，做好飲食指導；腎功能不全的患者，給予利尿劑以利于造影劑的排出，必要時行水化治療，定期詢問飲水情況，監測腎功能指標，記錄24 h尿量; ⑤ 迷走神經反射。重點是做好心理指導，消除患者緊張情緒，根據需要補充容量，備好急救藥品及除顫儀、臨時起搏導管等。拔管過程中嚴密監測心電、血壓、心率、心律變化，發生時，應用阿托品、多巴胺等藥物，將心率血壓、維持到正常水平，并快速補液，同時注意觀察有無誘發其他并發癥; ⑥ 外周血管并發癥。此并發癥較為常見，包括血管損傷、出血及血腫、動靜脈瘺以及血栓性并發癥等。血管并發癥可能導致永久的損傷、殘疾甚至發生死亡，因此要高度重視，密切觀察術區有無出血、淤血、血腫，注意足背動脈搏動情況、血壓及患者有無腹痛、腰痛等主訴，及時配合壓迫、止血、輸血等其他各項措施; ⑦ 截癱。這是夾層術后最嚴重的并發癥之一，可在支架放置后不久即出現，脊髓前角血供來源于肋間動脈，如果腔內隔絕封閉過多肋間動脈和腰動脈，可能影響脊髓動脈血供而導致截癱。因而術后需密切注意患者下肢的感覺、肌張力及腱反射，一旦發現異常，應及時報告醫生做相應的脊髓穿刺減壓處理。

3討論

心血管介入治療的圍術期護理是心血管介入治療全程中的重要環節，全面細致的病情觀察、并發癥的早期發現和正確及時的處理、醫護間的協調配合是護理流程的關鍵環節，是考量護士專業技術水平的硬指標。護士要掌握各種監測技術，具備獨立分析和判斷的能力，要有豐富的臨床經驗，能做到對各種并發癥的早期發現和及時處理[20]，如急性或亞急性冠脈血栓形成、急性心包填塞、夾層術后截癱、術區穿刺處血腫或假性動脈瘤、動脈栓塞、造影劑不良反應等，這些并發癥的預防及治療都依賴于臨床護士的早期發現和及時處理。

做好出院指導，保證護理流程的持續和完整。患者住院治療過程的結束，并不意味著心血管介入治療的完滿結束，其后續治療和護理仍十分重要，否則將功虧一簣。因此，護士有責任配合醫生做好出院指導工作，特別應在指導患者休息與運動、保持良好的情緒、血壓和血糖自我監測的方法和避免誘發因素、改正不良生活習慣、戒煙限酒、控制體質量和減肥、合理飲食、正確服藥及自救方法等方面重點指導，同時要及時、無誤地完成隨訪，保證護理流程的持續和完整。

及時完善護理內容，保證護理流程的科學性和規范性。隨著心臟病介入治療技術的不斷進展和完善以及圍術期護理經驗的累積，其護理內容也將不斷補充和修訂，因此，護理人員每年都應有計劃地對護理流程進行調整，使其更加趨于科學和規范，以更好地發揮護理流程在心臟病介入治療中的作用。

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通信作者:彭巖松, E-mail: 15140016868@163.com

收稿日期:2015-01-11

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)16-126-03

DOI:10.7619/jcmp.201516039