妊娠合并再生障礙性貧血的分娩方式與臨床護(hù)理

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妊娠合并再生障礙性貧血的分娩方式與臨床護(hù)理

萬(wàn)艷, 刁秀鳳, 姚蕓, 李麗

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:妊娠; 貧血; 再生障礙性; 分娩方式; 護(hù)理

再生障礙性貧血(AA)簡(jiǎn)稱再生障礙，是由多種原因引起的骨髓造血干細(xì)胞缺陷、造血微循環(huán)損傷以及免疫機(jī)制改變，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭出現(xiàn)全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一種嚴(yán)重的血液疾病，而妊娠可使再障病情惡化[1]。只有給予及時(shí)的治療、采取合理有效的護(hù)理才能使患者順利渡過(guò)妊娠、分娩、產(chǎn)褥期3大難關(guān)[2]。本研究回顧性分析本院產(chǎn)科收治入院的32例妊娠合并再生障礙性貧血患者的資料，現(xiàn)將臨床監(jiān)測(cè)及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

本院產(chǎn)科2003年1月—2012年12月共收治入院38866例孕產(chǎn)婦，其中有32例合并再生障礙性貧血，占同期分娩總數(shù)的0.82‰。32例孕婦年齡20～39周歲，平均25歲；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；26例孕前已確診再障，病程3～10年，6例妊娠期發(fā)??；2例呈急性型，30例為慢性型。實(shí)驗(yàn)室檢查示，30例骨髓穿刺檢查示增生低下或增生不良，血液檢查全部異常，血紅蛋白最低為22 g/L, 細(xì)胞最少為1.4×108/L, 血小板最少為161.4×109。

32例再生障礙性貧血孕婦中，中期引產(chǎn)14例，產(chǎn)后出血2例，其中1例達(dá)1 300 mL; 18例妊娠至晚期，經(jīng)陰道分娩13例(平均產(chǎn)后出血量為360 mL)、剖宮產(chǎn)5例(平均出血量為520 mL), 剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血量顯著高于陰道分娩者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。18例妊娠至晚期的產(chǎn)婦中，1例產(chǎn)婦系經(jīng)產(chǎn)婦，未接受產(chǎn)前檢查，孕35周并發(fā)重度妊高征、心衰急診入院，對(duì)癥治療24 h后心衰仍無(wú)法控制而行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后心衰加重?fù)尵葻o(wú)效死亡。圍產(chǎn)兒死亡2例(1例死胎，1例于出生后2 h死亡)，此3例均為妊娠期發(fā)生再障。

2護(hù)理

2.1　病情監(jiān)測(cè)

由于妊娠可使再障病情加重，患者入院后應(yīng)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征、出血情況、水腫程度、血象及骨髓象的變化，如病情嚴(yán)重，經(jīng)治療后難以繼續(xù)維持妊娠者，應(yīng)果斷終止妊娠。

2.2　心理護(hù)理

妊娠合并再障常常會(huì)給孕婦帶來(lái)很大的心理壓力，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)宣教并進(jìn)行針對(duì)性的心理指導(dǎo)，一方面講解疾病及分娩相關(guān)知識(shí)，使患者了解妊娠分娩的危險(xiǎn)，另一方面告知患者醫(yī)護(hù)人員定會(huì)盡責(zé)盡力保護(hù)其母嬰平安，并列舉成功病例，以增強(qiáng)患者安全感。將積極的心理支持貫穿于整個(gè)住院期間，幫助患者保持良好的身心狀態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種治療及護(hù)理措施，順利度過(guò)中期妊娠，爭(zhēng)取晚期妊娠，適時(shí)終止妊娠[3]。

2.3　分娩期過(guò)程中的護(hù)理

關(guān)于再障孕婦分娩方式的選擇，應(yīng)以陰道分娩為主，盡量減少手術(shù)分娩，除非有產(chǎn)科指征。產(chǎn)前給予輸新鮮血，可輸成分血，使患者Hb>80 g/L，血小板計(jì)數(shù)在(30～50)×109/L, 臨產(chǎn)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染，作好輸血準(zhǔn)備，適當(dāng)使用宮縮劑，以加強(qiáng)產(chǎn)力，適時(shí)縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦過(guò)度屏氣增加腹壓，造成顱內(nèi)出血[4]。第三產(chǎn)程應(yīng)使產(chǎn)婦保持情緒穩(wěn)定，為預(yù)防產(chǎn)后出血，除給予縮宮素加強(qiáng)宮縮外，還應(yīng)安慰產(chǎn)婦，告知產(chǎn)婦臨產(chǎn)后出現(xiàn)的征象，產(chǎn)后出血與產(chǎn)婦的情緒具有相關(guān)性，囑其不要過(guò)分激動(dòng)，保持情緒平穩(wěn)，從而預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生[5]。

2.4　剖宮產(chǎn)術(shù)的監(jiān)護(hù)

對(duì)有手術(shù)指征的患者，按醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，本組共剖宮產(chǎn)5例，術(shù)前均給予間歇多次輸新鮮血和成分血以及一般營(yíng)養(yǎng)制劑支持療法，并做好心理護(hù)理，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼感。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命指征、腹部切口、宮縮、陰道惡露等情況，給予縮宮素及抗生素靜脈滴注，加強(qiáng)子宮收縮，以防發(fā)生產(chǎn)后出血及感染。

2.5　產(chǎn)褥期處理

密切觀察患者病情變化，密切觀察有無(wú)陰道流血以及特殊的主訴癥狀出現(xiàn)，注意有無(wú)齒齦、皮膚、黏膜、消化道及泌尿道等出血，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)處理。保持會(huì)陰、口腔、皮膚清潔，預(yù)防感染。

2.6　新生兒監(jiān)護(hù)

注意保暖，必要時(shí)置暖箱進(jìn)行觀察護(hù)理[6]，根據(jù)需要給予低流量間歇吸氧，并預(yù)防感染和出血，降低新生兒病死率。

3討論

妊娠合并再障在產(chǎn)科領(lǐng)域比較罕見(jiàn)，中國(guó)國(guó)內(nèi)報(bào)道妊娠合并再障占分娩總數(shù)0.3‰～0.8‰[7], 本研究占同期分娩總數(shù)的0.82‰，與報(bào)道基本相符。妊娠合并再障臨床以貧血、出血、感染為主要表現(xiàn)[8]，一經(jīng)確診，如不能給予及時(shí)的治療處理，其并發(fā)癥可能會(huì)給孕婦帶來(lái)極大的痛苦，甚至危及生命，因此應(yīng)引起廣大醫(yī)護(hù)人員的高度重視。妊娠時(shí)，由于母體各系統(tǒng)的變化，可使再障病情加重，使病情惡化[9]。由于妊娠期間血液相對(duì)稀釋，可使貧血加重，易發(fā)生心臟病甚至心衰。由于血小板、白細(xì)胞降低而防御功能降低，可引起嚴(yán)重出血如牙齦出血、鼻出血等，常導(dǎo)致呼吸道/泌尿道感染，宮腔內(nèi)胎盤(pán)剝離創(chuàng)面更易發(fā)生出血及感染，甚至可引起敗血癥或膿毒血癥，或?yàn)橹滤赖闹饕颉?/p>

在早孕期(<12周)，如血紅蛋白<60 g/L, 病情穩(wěn)定，狀態(tài)好，孕婦可在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。如血紅蛋白<40 g/L, 經(jīng)治療改善以及妊娠初發(fā)病例，應(yīng)以終止妊娠為宜。對(duì)妊娠中晚期的再障孕婦，一定要把好妊娠關(guān)，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，系統(tǒng)監(jiān)護(hù)孕產(chǎn)婦及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，防止并發(fā)癥，尤其妊娠晚期是各種并發(fā)癥的高發(fā)階段，需要保護(hù)性隔離[10], 避免患者接觸傳染源，最好能間隔住院，給予系統(tǒng)全面的監(jiān)護(hù)及治療。對(duì)妊娠合并再障的孕婦也應(yīng)做好飲食宣教，告知患者及家屬食品中營(yíng)養(yǎng)成分的互補(bǔ)作用，指導(dǎo)孕婦進(jìn)食富含維生素、鐵、鈣、磷的食物及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如新鮮水果、木耳、海帶、動(dòng)物肝臟、牛奶等。

雖然有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，不同分娩方式下的產(chǎn)后出血量無(wú)顯著差異，但本研究中可見(jiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量顯著高于陰道分娩，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。尚有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，妊娠合并再障患者除非有產(chǎn)科指征，否則應(yīng)盡量避免行剖宮產(chǎn)術(shù)，以防增加損傷、產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會(huì)。本組案例分析顯示，妊娠合并再障若無(wú)產(chǎn)科指征，其分娩方式的選擇應(yīng)以陰道分娩為主，且分娩時(shí)除注意盡量縮短第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程保持情緒平穩(wěn)外，胎兒娩出后應(yīng)立即腹部加壓沙袋，以防心力衰竭[13]或產(chǎn)后出血的發(fā)生。

由于再障患者血小板量的減少和質(zhì)的異常以及血管脆性和通透性的增加，可發(fā)生皮膚、牙齦、鼻、胎盤(pán)、消化道及顱腦等部位出血[14]。同時(shí)，由于血細(xì)胞減少使機(jī)體抵抗力下降，故易發(fā)生感染。對(duì)妊娠合并再障患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)避免肌肉注射，盡量減少靜脈穿刺次數(shù)，避免多次穿刺后出血和淤血現(xiàn)象，可在靜脈輸液前先進(jìn)行抽血化驗(yàn)，并做到“一針見(jiàn)血”[15]。輸血時(shí)應(yīng)給予新鮮血輸入，以保持凝血因子，注意加強(qiáng)支持治療，輸注血小板、丙種球蛋白等，以糾正貧血狀態(tài)，增強(qiáng)其抗感染能力。進(jìn)行各種治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)觀察，以免發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)及感染；對(duì)皮膚有淤點(diǎn)淤斑者禁止熱敷和酒精擦浴，有牙齦出血者忌食堅(jiān)硬類(lèi)食物，并禁用牙刷和牙簽，刷牙或護(hù)理人員做口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止由于損傷而引起齒齦出血及繼發(fā)感染。

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收稿日期:2015-03-21

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)16-154-02

DOI:10.7619/jcmp.201516051