負壓封閉引流術結合腓腸神經營養皮瓣治療外傷性跟腱外露

曲新強，刁雷鵬，劉興龍，宋玉璽，王 剛，林曉崗，王劍利

創傷所致跟腱斷裂及其周圍軟組織缺損在臨床較為常見，處理不當將嚴重影響患肢功能。足跟部軟組織缺損應用腓腸神經營養血管皮瓣修復是臨床常用的一項成熟顯微外科技術，但在皮瓣愈合過程中，因局部感染控制不佳而引起傷口經久不愈合、皮瓣部分甚至完全壞死。2011年7月—2014年7月筆者采用逆行腓腸神經營養血管皮瓣聯合封閉負壓引流（vacuum sealing draina，VSD）技術修復跟腱周圍軟組織缺損并跟腱外露21例?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例。男15例，女6例；年齡7～69歲。致傷原因：高處墜落傷11例，車輪絞傷5例，劇烈運動傷5例。入院時間為外院手術后7～33 d，平 均14.2 d。入院檢查：跟腱外露，腱周圍軟組織缺損，創面均伴不同程度污染，軟組織缺損范圍為4 cm×3 cm～8 cm×5 cm，15例伴有不同程度滲液，其中跟腱斷裂15例，10例為部分斷裂，5例為完全斷裂。

1.2 方法 本組入選病例均常規給予創面滲液培養＋藥敏，擇期徹底清創，清除炎性、壞死組織，斷裂跟腱均給予盡可能早的修復吻合。取VSD材料 （武漢維斯第醫用科技有限公司）材料修剪成與創面大小一致后，與創周縫合固定，生物半透膜封閉。 以 100～300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）負壓間斷吸引7～10 d，同時給予創面持續生理鹽水持續＋間斷快速沖洗，待細菌培養＋藥敏出結果后靜脈給予敏感抗生素抗感染，視創面肉芽生長及沖洗液培養＋藥敏情況，部分患者采用第2VSD治療。待創面有新鮮肉芽組織生長后，去除VSD材料行皮瓣修復術。

切取腓腸神經營養血管皮瓣轉移修復術。以外踝尖與跟腱連線中點至腘窩中點連線為皮瓣軸線，以外踝上5 cm處為皮瓣旋轉點，根據缺損部位的形狀及大小，以創緣軸方向的近心端至旋轉點的長度確定血管蒂長度，在供區軸線上設計比創面略大的皮瓣。皮瓣設計為球拍形，筋膜蒂部帶有1～2 cm的條狀皮膚，皮膚遠端要超過旋轉點0.5 cm。在皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，達深筋膜層，保留腓腸肌肌膜，找到腓腸內側皮神經、小隱靜脈、腓腸外側皮神經，盡量保留在皮瓣內，并調整皮瓣的軸線。切斷皮瓣近端神經，結扎營養血管和小隱靜脈等淺靜脈。將深筋膜、肌膜與皮下組織簡單縫合以防分離。切開皮瓣蒂部皮膚，緊貼皮下游離，確保神經及其營養血管兩側保留約3～4 cm寬筋膜蒂。將皮瓣攜帶皮膚的遠端緊貼皮下游離約1 cm，于肌膜上掀起皮瓣。應用明道將皮瓣旋轉無張力縫合。游離出受區皮神經并與切斷的腓腸神經近端相吻合，以利恢復皮瓣感覺。皮瓣供區盡量拉攏縫合，不能直接縫合時植皮加壓包扎。

2 結 果

17例患者經7～10 d的負壓封閉引流治療后，去掉VSD材料可見骨、肌腱外露創面有部分肉芽生長，其余創面肉芽組織生長新鮮，觸之易出血。行細菌培養均陰性，傷口新鮮，所有行腓腸神經營養血管皮瓣移位后，無感染發生；本組皮瓣術后全部成活，創面一期愈合；4例患者行第2次負壓封閉引流治療后，行細菌培養均陰性，傷口新鮮，行腓腸神經營養血管皮瓣移位后，3例皮瓣成活良好，其中1例皮瓣基底少量滲液，經多次換藥后皮瓣完全成活良好。后術后隨訪3～15個月，其中外觀臃腫者，行二期皮瓣修整，其余皮瓣外形好，感覺基本恢復正常，踝關節活動無受限，耐磨功能基本正常。

3 討 論

VSD于1992年由德國ULM大學Fleischman博士創造，并于1993年用于開放性骨折并軟組織缺損的治療。1994年裘德華教授率先將VSD技術引進我國［1］，隨著VSD技術推廣應用，在實踐中不斷得到改進，現在VSD可以適用于各種不同的創面，達到全方位引流目的，能去除細菌培養基及創傷組織產生的有害分解物，減少了機體對毒物的重吸收。同時VSD技術將開放創面變為閉合創面，阻止了細菌感染，保護了創面。且在負壓條件下，能加快血液循環及刺激組織新生，且臨床上使用簡便易行，現已成為治療創傷、感染、潰瘍等創面的標準治療模式［2，3］，在骨科領域的應用越來越廣泛［4－6］，VSD的作用機制主要為：負壓吸引作用于細胞膜，引起細胞分泌前愈合生長因子，包括血管增殖因子，從而刺激組織生產更多的新生毛細血管；促進白細胞和成纖維細胞進入創面，起到抗感染、促進膠原合成作用；負壓吸引保證創面處于相對干凈的環境，清除壞死組織，減少創面的細菌量（因細菌在負壓下不易存活），利于創面肉芽組織生長；減輕創面肉芽組織腫脹，增加創面血流量。持續的負壓引流，可以改善創面的微循環，新的毛細血管生成及肉芽組織的生長需較好的隔水、防菌條件，促進創面肉芽組織生長與愈合，為皮瓣移植術提供了良好的皮瓣貼附生長條件。

跟腱外露以往單用腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣時，對于創面新鮮度要求較高，往往需要創面長時間換藥，增加患者痛苦，跟腱長時間暴露后增加修復難度。本療法由于先應用VSD處理創面，使壞死組織減少到最少，組織細菌培養均無細菌生長，再應用帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復，仍有1例存在感染，遺留創面不愈合、竇道形成等并發癥。

腓腸神經營血管皮瓣的優點：①血供可靠，不犧牲主要血管；②皮瓣面積可大可??；③蒂部可長可短，可各個方向轉移；④皮瓣設計靈活多樣，可根據創面受區形狀可設計成島狀皮瓣、帶窄蒂皮瓣、棒球棒狀皮瓣、串聯皮瓣或分葉皮瓣；⑤皮瓣切取容易，手術操作簡單；⑥對供區影響小，供區可直接縫合或Ⅰ期植皮修復；⑦腓腸神經營養逆行皮瓣用作交腿皮瓣有獨到之處；⑧皮瓣外觀、血運、質地、彈性佳，可以恢復良好的保護性和感覺；應用腓腸神經營養皮瓣修復跟后皮膚缺損，需注意：①皮瓣的旋轉點應不低于外踝上方5～6 cm；蒂部寬度一般3～4 cm，過大影響皮瓣轉移的靈活性，過小則影響血供；②沿深筋膜下間隙向蒂部解剖途中應將皮膚與深筋膜固定數針防止二者分離；③皮瓣蒂部應通過明道旋轉，避免蒂部受壓影響皮瓣血運；④切取皮瓣完成后，應放松止血帶，檢查小隱靜脈的作用，如小隱靜脈怒張、皮瓣有靜脈性瘀血腫脹，應將小隱靜脈在蒂部細心分出結扎；⑤術中止血要充分，并于皮瓣下置膠片充分引流；⑥皮瓣切取后供區創面不可強行縫合，如皮瓣寬度超過5 cm，則行斷層植皮覆蓋，以免影響皮瓣血運，或導致小腿骨筋膜室綜合征。

本組患者利用VSD技術后早期控制感染，縮短病程，同時減少患者換藥帶來的痛苦，使后期應用腓腸神經營養皮瓣可良好修復創面，手術風險小，皮瓣成活率高，有利于跟腱的修復，二者聯合應用是治療跟腱周圍軟組織缺損良好選擇。

［1］裘華德，王彥峰.負壓封閉引流技術介紹［J］.中國實用外科雜志，1998，18（4）：233.

［2］ Braakenbug A，Obdeijn MC，Feitz R，et al.The clinical eficacy and cost effectiveness of the vacuum－assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds：a randomized controllod tria［J］.Plast Reconstr Surg，2006，118（2）：390－397.

［3］ Polykandriotis E，Kneser U，Kopp J，et al.Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand［J］.Zentralbl Chir，2006，131（S1）：S36－39.

［4］ Hsia JC，Moe KS.Vacuum assisted closure therapy for reconstruction of soft tissue forehead defects［J］.Arch Fasial Plast Surg，2011，13（4）：278－282.

［5］ Somanchi BV，Khan S.Vacuum－assisted wound closure（VAC）with simultaneous bone transport in the leg；a technical note［J］.Acta Orthop Belg，2008，74（4）：538－541.

［6］ Rozen WM，Shahbaz S，Morsi A.An improved alternative to vacuum－assisted wound closure（VAC） as a negative pressure dressing in lower limb split skin grafting；a clinic trial［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61（3）：i334－337.