脊髓損傷泌尿系管理模式的探討

陳 杰

泌尿系障礙是脊髓損傷（SCI）后的主要功能障礙之一，但往往不被臨床重視，因為對于患者來講肢體功能的康復是第一位的，而泌尿系統障礙往往長期困擾著患者的日常生活，“剪不斷、理還亂”，許多患者稱其為“難言之隱”，是影響SCI患者生存質量的重要因素［1］。如果處理不當，會繼發感染、結石、腎積水等并發癥，嚴重者可造成腎功能衰竭甚至死亡［2］。2007年1月—2012年12月筆者所在科共收治脊髓損傷患者59例，其中部分患者對其進行早期泌尿系管理，包括早期膀胱功能測定、間歇導尿、泌尿系日記建立等措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例SCI患者，男31例，女16例；年齡14～49歲。車禍傷25例，重物砸傷13例，高處墜落6例，脊髓炎4例。其中頸髓損傷31例，以下頸段（C5～C7）損傷最多，為21例；胸髓損傷5例；腰髓損傷23例。按照發病后泌尿系管理介入時間分為早期管理組（22例）、中期管理組（19例）和對照組（18例）。脊髓損傷采用ASIA診斷標準，入院損傷程度均為A級。所有患者在開始進行間歇導尿前無尿路感染的癥狀和體征。

1.2 治療方法 早期管理組在康復介入開始時即進行泌尿系管理，即為發病后30 d以內，中期管理組在發病后1～2個月后進行泌尿系管理，對照組未進行泌尿系管理，主要行留置導尿、手法刺激排尿、音樂誘導排尿等方法。

泌尿系管理主要包括膀胱功能評定、早期間歇導尿、膀胱功能訓練、泌尿系日記建立等措施。在康復小組中加入單獨的泌尿系管理員，專人負責泌尿系訓練和評估，簡歷患者泌尿系檔案，在每月1次的康復評價會中再對患者進行詳細評估，并提出下一步治療意見。管理組的患者每個月均通過尿流動力學檢查，以評定膀胱功能。定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以 450～500 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1～3 h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。從晨起至晚8時止。24 h尿量控制在2000 ml以內。完善相關檢查，明確無泌尿系感染或感染基本控制，可開始行間歇導尿。間歇導尿的前提條件：①患者有足夠的膀胱容量，規律飲食，保持 24 h尿量約 1500～2000 ml；②導尿 1次/4～6 h，可以根據導出的尿量進行適當增減，每次導出的尿量不超過500 ml；③患者病情穩定，不需要搶救、監護治療或大量的輸液治療。

每次導尿前先囑患者自行排尿，可根據患者病情配合各種手法（叩擊恥骨上區、摩擦大腿內側、牽拉陰毛、擠壓陰莖頭部等）刺激排尿，以促進自發性排尿反射的出現。但應避免按壓下腹部，以免增加輸尿管反流形成腎積水的風險。建立泌尿系日記，記錄每日排尿時間、次數、尿殘余量及飲水情況，每個月記錄膀胱功能測定情況，包括最大膀胱測壓容積、充盈末逼尿肌壓力、最大尿流率等。

1.3 評定方法 以康復治療12周后比較三組患者排尿功能重建情況和泌尿系感染、膀胱結石、腎積水的發生情況。重建排尿功能包括自控排尿頻率＞1次/2 h或排尿收到完全控制為觸發點刺激排尿，殘余尿量＜50 ml為排尿功能重建。泌尿系感染診斷標準：尿常規白細胞數＞10/HP和（或）細菌計數超過105/Hd，同時出現以下癥狀中至少2個：發熱、膀胱過度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、自主反射亢進、尿液混濁伴異味、腎區不適或叩痛、全身乏力不適。膀胱結石、腎積水依據泌尿系彩超診斷。

尿流動力學檢查能對下尿路功能狀態進行科學、客觀和定量的評估。其為有創性檢查項目，應首先行排尿日記、單純尿流率、殘余尿量測定等無創檢查，然后在進行最大膀胱測壓容積、充盈末逼尿肌壓力等檢查。

2 結 果

2.1 重建排尿功能、殘余尿及感染結石情況 見表1。

2.2 尿流動力學指標 通過兩組尿失禁患者治療前后尿流動力學比較，觀察組治療效果顯著，見表2。

表1 兩組患者無創性療效指標情況

表2 兩組患者尿流動力學比較

3 討 論

脊髓損傷對控制排尿的中樞神經系統或周圍神經不同程度損害導致膀胱和下尿路的儲尿和排尿功能障礙；其中嚴重損傷患者，尤其是脊髓損傷ASIA評分損失程度為A級的康復時間長，愈后差。對于這部分患者來說生活自理能力尤其是尿便自理能力尤為重要。建立專業的泌尿系管理模式、組建專門的泌尿系管理員可以減輕臨床醫師、康復治療師及護理工作者的工作量，而且專人專管的模式更利于積累臨床經驗及推廣最新的治療技術。泌尿系管理員需要有專業的泌尿外科知識及一定程度的康復理論實踐水平，能夠和康復醫師、治療師流暢的溝通，并對泌尿系管理方面提出專業的意見。

泌尿系管理的內容應建立在正確而有效的排尿方式選擇上的。相對于間歇導尿來說留置導尿或其他引流裝置易誘發下尿路感染及尿路結石［3］。此外，與留置導尿管相比，間歇導尿還有以下優點：①膀胱周期性擴張有利于逼尿肌反射的恢復；②能減輕自主神經反射障礙；③克服了留置導尿管所致的心理障礙；④不影響患者進行其他康復治療訓練［4］。因此，間歇導尿被國際尿控協會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法［5］。而早期膀胱功能測定及建立泌尿系日記有利于醫師對患者泌尿系障礙進行全面評估，為泌尿系管理提供了客觀依據，適合對患者制定個性化治療方案。本課題通過SCI患者泌尿系并發癥發生率及尿流動力學的改善情況對其泌尿系管理介入時機進行研究，目前認為SCI患者早期泌尿系管理可以與康復訓練同步進行，即SCI患者泌尿系管理的康復效果明顯，且泌尿系管理且早為宜。

對脊髓損傷患者來說，安全排尿方式的選擇必須以準確評估下尿路功能為前提，目前國內外評估下尿路功能主要手段為尿動力學檢查，它能提供詳細、客觀、全面的下尿路功能資料，為診斷和治療提供必需的依據和指導［6］，因此早期泌尿系管理必須行尿動力學檢查，本研究表明，最大膀胱測壓容積在150ml以下早期間歇導尿對重建排尿功能意義不大，不能明顯縮短患者治療周期（P＞0.05，管理組 n＝6，對照組 n＝8）。因此使用尿動力學檢查作為臨床指導依據，對SCI患者的泌尿系管理有十分重要的意義。

泌尿系管理模式應當更加程式化，建立統一的評分標準和損傷分級是很有必要的，但本研究局限于樣本量較小，研究時間較長，治療方法不完全統一。需要在以后的工作中進一步改進。

［1］丘衛紅，朱洪翔，張百祥，等.脊髓損傷患者康復期生存質量的影響因素［J］.中國康復醫學雜志，2009，24（4）：313－317.

［2］陳亞平，楊延硯，周謀望，等.視覺反饋排尿訓練在治療脊髓損傷后神經源性膀胱中的應用［J］.中國康復醫學雜志，2008，23（2）：117－119.

［3］張曉萍，顧春紅，段亞哲，等.脊髓損傷致截癱患者導尿方式的選擇及其影響因素［J］.解放軍護理雜志，2012，29（11A）：23－26.

［5］中國康復醫學會康復護理專業委員會.神經源性膀胱護理指南：二.2011 年版［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：210－216.

［6］吳 娟，廖利民，付 光，等.脊髓損傷患者影像尿動力檢查后泌尿系感染的發生率及預防［J］.中國康復理論與實踐，2008，14（11）：1026－1027.