超聲引導(dǎo)下麥默通乳腺腫塊微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

牛樂(lè)軍，金 穎，趙 麗

隨著高頻彩色多普勒超聲影像技術(shù)的普遍應(yīng)用及女性對(duì)乳腺保健意識(shí)的提高，乳腺小腫塊的檢出率越來(lái)越高，對(duì)乳腺小腫塊的定性和切除已經(jīng)成為當(dāng)代乳腺外科的新難題［1］，近年來(lái)，美國(guó)強(qiáng)生公司研制成功并推出了麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，各大醫(yī)院把這一項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床，并被患者接受，大量臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)證明了該項(xiàng)技術(shù)的安全性和有效性，筆者收集所在醫(yī)院2008—2013年206例共270個(gè)腫塊資料，目的是探討此項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組206例共270個(gè)腫塊。年齡16～56歲，中位年齡34歲。右側(cè)122例，左側(cè)99例，雙側(cè)49例。腫塊長(zhǎng)徑為 0.6～3.1 cm；BI－RADS 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。 術(shù)前常規(guī)檢查出、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。

1.2 儀器設(shè)備 應(yīng)用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，該系統(tǒng)由8G旋切刀，真空抽吸泵，控制器及相關(guān)軟件組成，超聲儀由邁瑞公司生產(chǎn)。

1.3 操作方法 患者仰臥位，雙手抱頭，超聲先定腫塊長(zhǎng)軸切面的上下位置線，后定腫塊橫斷面左右位置線，其交叉點(diǎn)即為腫塊的中心點(diǎn)。然后確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下以2%利多卡因加腎上腺素局部麻醉切口及腫塊深部間隙腫塊周圍皮下注射麻醉藥，用小刀片在進(jìn)針點(diǎn)切3～5 mm小口，在超聲引導(dǎo)下以接近水平的角度將取樣器插到腫塊后方深部，接著后退取樣針管（換模式），超聲確認(rèn)取樣槽位于腫塊正下方后，啟動(dòng)旋切系統(tǒng)，在真空負(fù)壓的作用下腫塊被吸入取樣槽內(nèi)，這時(shí)取樣針管向前進(jìn)行切割，切割下來(lái)的組織條被負(fù)壓吸出，根據(jù)腫塊切割情況旋切刀槽位置，進(jìn)行反復(fù)多次切割，直到腫塊被完全切除，腫塊較大的在正前方腫塊部分被切除后，稍微左右旋轉(zhuǎn)取樣器，以切除側(cè)前方余下的腫塊部分，多處腫塊再次超聲監(jiān)控下定位切除，相鄰腫塊可以推移到針槽前方，避免在增加切口。超聲實(shí)時(shí)觀察殘腔出血情況及腫塊切除情況，如無(wú)異常退出刀頭，局部加壓10 min后用彈力繃帶加壓包扎48 h，將切除組織送病理科。

2 結(jié) 果

本組206例270個(gè)腫塊在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)麥默通切除術(shù)均全部切除，手術(shù)成功率100%，206例患者超聲均能顯示麻醉藥注入及其在腫塊周圍的分布情況。實(shí)時(shí)超聲清晰顯示進(jìn)針，退針管，負(fù)壓抽吸及切割的全過(guò)程，每個(gè)腫塊切除組織條數(shù)5～19條，手術(shù)時(shí)間15～30 min。術(shù)后病理結(jié)果顯示：198例為乳腺纖維腺瘤，35例乳腺增生伴纖維腺瘤形成，11例乳腺纖維硬化病，9例乳腺增生及囊性增生，16例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例乳腺癌后改良全切術(shù)。206例270個(gè)腫塊術(shù)后1個(gè)月全部復(fù)查，傷口愈合良好；3例發(fā)現(xiàn)少量殘留，其余未見(jiàn)腫塊復(fù)發(fā)，完全切除率較高，殘留病歷術(shù)前腫塊較大，長(zhǎng)徑在 2.8～3.1 cm。血腫 3 例，長(zhǎng)徑在 2.6～2.8 cm。術(shù)中出血 2 例，出血量約10～12 ml，被迫中止手術(shù)，持續(xù)壓迫約10 min后出血停止，繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后殘存病灶3例，血腫3例，其中2例再次超聲復(fù)查消失，1例血腫3個(gè)月復(fù)查仍較大（圖1），再次手術(shù)行血腫清除術(shù)。

圖1 麥默通術(shù)后血腫形成

3 討 論

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下麥默通手術(shù)對(duì)乳腺疾病的治療具有定位準(zhǔn)確，切除病變徹底，創(chuàng)傷小，切口愈合好，瘢痕微小，乳房不變形，外觀滿意，療效可靠，操作安全等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥低，不良反應(yīng)通常很輕［2］，特別是對(duì)乳腺良性小腫塊的切除具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲引導(dǎo)是麥默通手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前超聲檢查的目地是確定腫塊的部位、大小、數(shù)量及距乳頭的距離，確定切除多個(gè)腫塊的進(jìn)針點(diǎn)。十字交叉法定位準(zhǔn)確，平行位確定腫塊是否位于凹槽正上方，垂直位確定凹槽位于腫塊的正中。隨著高頻彩色多普勒超聲影像技術(shù)的應(yīng)用，乳腺小腫塊的檢出越來(lái)越多，對(duì)乳腺小腫塊的定性和切除已經(jīng)成為當(dāng)代乳腺外科的新難題，腫塊太小醫(yī)師觸診不到，傳統(tǒng)手術(shù)注射麻藥后腫塊不易找到，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大。麥默通微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下對(duì)微小腫塊及不易觸及的腫塊具有較大的優(yōu)勢(shì)，局部麻醉在超聲引導(dǎo)下注射到腫塊表面的皮下和相對(duì)應(yīng)的后間隙，這樣腫塊顯示更清晰，麥默通對(duì)小腫塊及不可觸及的腫塊是外科醫(yī)師的首選。

本組206例術(shù)前行超聲檢查，按照北美放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI－RADS）標(biāo)準(zhǔn)均定為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，才行麥默通手術(shù)，但是仍有1例為惡性，后改良為全切術(shù)。270個(gè)腫塊直徑為0.6～3.1 cm，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下均完全切除。術(shù)中有2例患者出血量約10～12 ml，持續(xù)壓迫止血10 min后繼續(xù)行腫塊切除。利多卡因局麻藥中加入腎上腺素可明顯減少術(shù)中出血。術(shù)后復(fù)查3例有少量殘留，術(shù)前超聲檢查該3 例腫塊長(zhǎng)徑在 2.8～3.1 cm 之間，chen 等［3］提出了“安全”邊界概念，即切除腫塊周圍正常組織，以減少病灶殘存機(jī)會(huì)。本組術(shù)后有3例出現(xiàn)血腫，術(shù)前超聲顯示腫塊均＞2.6 cm，并且是多腫塊切除，腫塊切除后，殘腔較大，壓迫不好容易形成血腫，其中1例血腫較大，再次行血腫清除術(shù)。為了減少血腫形成，切除第1個(gè)腫塊后一定按壓10 min，防止創(chuàng)面出血，然后再行下一個(gè)腫塊的切除。麥默通有一定的局限性，比較適合小一點(diǎn)的腫塊，直徑＞3.0 cm腫塊，殘留的可能性比較大。齊新等［4］也認(rèn)為麥默通旋切術(shù)不適合于直徑＞3.0 cm的乳腺腫塊，因此較大的腫塊傳統(tǒng)的手術(shù)治療仍是最佳選擇。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)一個(gè)穿刺刀口可切除多個(gè)病灶，特別適用于多發(fā)性腫塊的切除，本組有49例是多發(fā)腫塊，最多1例一個(gè)切口切除3個(gè)腫塊，如果傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，則要在乳腺表面進(jìn)行多處切開(kāi)，留下多個(gè)瘢痕。這樣影響美觀。在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下完成手術(shù)，精確定位腫塊，更大程度地減少了對(duì)組織的破壞與損傷，保持乳房形態(tài)及功能完好，非常適合有哺乳需求的女性。

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)不但能判斷取樣器是否每次都切到腫塊，還能判斷是否將腫塊切除完全［5］。根據(jù)筆者所在醫(yī)院開(kāi)展麥默通手術(shù)以來(lái)，總結(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì)：①外科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師協(xié)作進(jìn)行，找準(zhǔn)病灶；②利多卡因局麻藥中加入腎上腺素可減少術(shù)中出血；③超聲引導(dǎo)和監(jiān)控進(jìn)針的關(guān)鍵是將腫塊和刀頭同時(shí)顯示出來(lái)；④進(jìn)針時(shí)外科醫(yī)師一定掌握好力度，超聲醫(yī)師也不要用力加壓腫塊；⑤表淺腫塊要在腫塊上方注射麻藥使皮下組織增厚，防止切穿皮膚；⑥切除腫塊后吸盡積血再拔出刀頭；⑦術(shù)后加壓包扎防止血腫發(fā)生。

［1］李宏江.超聲引導(dǎo)下麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)的治療規(guī)范［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，9（19）：926－928.

［2］ Ames V，Britton PD.Stereotactically guided breast biopsy：a review［J］.Insights Imaging，2011，2（2）：171－176.

［3］ Chen DR，Chang RF，Chen CJ，et al.Three－dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor excision using Mammotome［J］.Ultrasound Med Biol，2004，30（2）：169－179.

［4］齊 新，歐江華，吐?tīng)桒櫍?超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)切除乳腺良性腫塊 524 例分析［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（6）：653－655.

［5］李治安，李建國(guó)，劉吉斌.臨床超聲影像學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1672－1673.