經傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘復位內固定治療胸腰椎骨折的效果

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經傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘復位內固定治療胸腰椎骨折的效果

趙國輝, 蔣西嘉, 李海波, 徐南偉

(江蘇省常州市第二人民醫院 脊柱外科, 江蘇 常州, 213003)

關鍵詞:經椎弓根植骨; 椎弓根螺釘; 胸腰椎骨折

胸腰段骨折是臨床常見的脊柱損傷，治療方法比較多，隨著后路椎弓根螺釘技術的發展，術后早期椎體高度復位比較滿意，但遠期隨訪仍有許多內固定失敗的病例。單純椎弓根螺釘固定術后斷釘、斷棒、螺釘松動、Cobb角增加等相關并發癥發生率高達21%[1-2]。作者2009年9月—2011年5月對收治的15例胸腰段骨折使用經傷椎椎弓根植骨加椎弓根釘復位內固定術治療，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組15例，其中男10例，女5例，年齡20～65歲，平均年齡41.1歲。受傷原因：車禍7例，高處墜落傷4例，騎車摔傷3例，步行摔傷1例。骨折部位：T126例，L15例，L21例，L33例。AO分型：A3型9例，A4型2例，B1型1例，B2型2例，C型1例。ASIA神經功能分級：B級1例，D級1例，E級13例。所有患者術前均行X線、CT及MRI檢查，了解椎管內骨折移位情況及是否有三柱損傷。排除手術禁忌證: ① 無局部或全身感染; ② 無凝血功能障礙; ③ 無嚴重的心肺功能障礙不能耐受手術者; ④ 無脊柱腫瘤和結核; ⑤ 糖尿病血糖控制不好。手術時機一般選擇在傷后3～7 d，不超過2周。

1.2　手術方法

以T12骨折為例：全身麻醉成功后，患者取俯臥位，常規250 g/L碘伏消毒，鋪無菌巾。取胸腰段后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰肌筋膜，沿棘突向兩側骨膜下剝離椎旁肌，顯露T11～L1的棘突、椎板、關節突關節至橫突，根據Roy-Camille法[3]確定進釘點、開口，使用椎弓根探針探查，確定進釘方向是否正確，C形臂X光機透視最終確認。分別于T11和L1兩側各打入2枚椎弓根螺釘。對于有神經壓迫癥狀的病例，首先行半椎板或全椎板切除減壓，然后復位。對于無神經壓迫癥狀的病例，則不必行椎管切開減壓，直接復位。復位方法：雙側放置縱向連接桿，固定尾端螺母，上下撐開同側的2枚椎弓根螺釘，恢復T12椎體的高度并且使椎體后方的骨折碎塊復位，固定頭端螺母。高度滿意后松開術前T12骨折壓縮嚴重一側的2枚螺母，取下縱向連接桿。然后利用特制漏斗裝置沿椎弓根植骨至椎體。沿骨折脊椎椎弓根鉆孔，用椎弓根探子證實孔四壁為骨組織，將孔擴大至6 mm，然后將一特制的長漏斗插入孔內，漏斗前端正好進人椎體中央。對于行椎板切開減壓的病例，可將切除的椎板及棘突骨塊剪碎成顆粒骨，用特殊的圓棒沿漏斗孔將顆粒骨推人椎體內。未行椎板切開減壓的病例，則取8～10 g髂骨的顆粒骨進行植骨。打入器打壓堅實，重新安裝此側的釘棒系統固定。C形臂X線機透視復位滿意。大量等滲鹽水反復沖洗切口，仔細止血，切口內放置無菌引流管2根，逐層縫合切口后常規包扎。

預防性使用抗生素不超過24 h，術后傷口疼痛好轉，3 d左右指導患者進行腰背肌功能鍛煉(5點支撐，腰后伸鍛煉)，1周佩戴過伸位支具下地活動，若合并骨質疏松則同時行規范的抗骨質疏松治療，定期復查X線。

1.3　隨訪

對所有患者進行隨訪，比較術前、術后1周，術后3、6個月和術后1年(末次隨訪)的VAS評分、Cobb角、椎體前緣高度和椎體后緣高度。

2結果

本組患者全部獲得隨訪，隨訪12～27個月，平均19.2個月，全部患者均無斷釘、斷桿、松動、椎體再壓縮等并發癥。影像學方面評價包括椎體前緣高度、脊柱矢狀面的Cobb角。15例患者傷椎椎體基本達到解剖復位，遠期隨訪傷椎椎體高度無明顯丟失。神經功能和臨床效果方面：1例合并神經損傷的患者ASIA評分由D級提高到E級，另1例由B級提高到D級。其他術前神經功能正常的患者術后未出現神經方面的并發癥。椎體前緣高度、椎體后緣高度、脊柱矢狀面的Cobb角、疼痛視覺評分(VAS)，在術前與術后1周、末次隨訪時比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

脊柱的穩定性方面，前中柱起80%的作用，后柱僅起20%的作用?；謴图怪爸兄姆€定性是防止術后內固定失敗的重要措施。后路短節段椎弓根螺釘內固定由于操作簡單、可獲得三柱穩定以及矯正畸形等優點，已被廣泛應用于胸腰椎骨折的手術治療。對于嚴重的爆裂性骨折，特別是載荷分享評分≥7分的患者，后路撐開復位后，傷椎內產生較大的缺損而使椎體前中柱失去生理的支撐作用，容易導致椎體高度和角度的再次丟失以及內固定失敗[4]。單純的內固定能恢復椎體全部或部分高度，對脊柱的早期穩定起到很好的作用，由于椎體壓縮骨折后骨量丟失，椎體撐開復位后成為“空蛋殼”，椎體內的空隙只有纖維組織充填，而不會骨性愈合，只能起到臨時的固定作用[5]，如不能同時重建前中柱穩定性，隨著患者下床活動，骨折椎體的前柱支撐力不足而使椎體前緣壓縮，從而引起斷釘、斷棒、螺釘松動、Cobb角增加等相關并發癥。

Ebelkeg等[6]報道用Steffee鋼板加后路融合術經椎弓根椎體內植骨能降低內固定失敗率。Golbewskip[7]認為復位后經椎弓根在骨缺失的椎體內植骨，提供了椎體高度重建的條件，內固定取出后隨訪半年，矯正度丟失率平均為7.7%。

經椎弓根椎體內植骨技術理論上可通過修復傷椎內的缺損，使椎體前中柱重新獲得支撐作用，從而避免椎體高度和角度的再次丟失以及內固定失敗[8]。脊柱高度的降低不僅僅是由于椎間盤的移位引起，而且與椎體有關[9]。復位固定后的脊柱骨折，尤其是椎體爆裂型骨折，如不進行有效的脊柱植骨或植骨融合不良，則有可能在晚期發生骨折椎體的塌陷。作者認為椎弓根螺釘僅在骨折早期起支撐、固定作用，脊柱的長期穩定，則有賴于椎體本身的生物力學穩定性的建立。經椎弓根植骨椎體成形結合椎弓根螺釘內固定不但有椎體復位作用，同時重建椎體高度，達到間接的脊髓神經減壓，可防止后期的內固定松動鍛煉和矯正度的丟失，是一種良好的治療方法。

參考文獻

[1]Kirkland B.Wood, Weishi Li, Darren S.Lebl, et al.Management of thoracolumbar spine fractures[J].The spine Journal, 2014(14): 145.

[2]張貴林, 榮國威, 丁占云, 等.脊柱胸腰段骨折術后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動的原因分析[J]. 中華骨科雜志, 2000, 20(8): 470.

[3]Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injuries with pedicle screw-plates[J]. Orthop Clin North AM, 1986, 17(1): 147.

[4]Olerud S, Karlstrom G, Sjostrom L.Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 1988, 227(2): 44.

[5]馬維虎, 徐榮明, 馮建翔, 等.經椎弓根植骨和椎體成形術治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 骨與關節損傷雜志, 2003, 18(8): 513.

[6]Ebelke D K, Asher M A, Neff J R, et al. Survivorship analysis of vsp spine instrumentation in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures[J]. Spine, 1991, 16: 428.

[7]Golbewskip, Mazarkiewicz T.Preliminary evaluation of the efficacy of transpedicular refilling of spongiosa loss with autologous grafts in thoracolumbar vertebral bodies using the Daniaux method[J].ChirNarzadow Ruchu ortop pol, 1999, 64: 265.

[8]McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J]. Spine(Phila Pa 1976), 1994, 19(15): 1741.

[9]歐陽鈞, 陸瓞驥, 呂維佳, 等. 人胸腰椎微骨折與疲勞的關系探討[J]. 中華創傷雜志, 2000, 16: 463.

收稿日期:2015-05-20

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-152-02

DOI:10.7619/jcmp.201524061