丙泊酚復合芬太尼用于高齡患者胃鏡檢查術時丙泊酚最佳給藥速度探討

陳繼榮 王琪 張占豐 王淑媛

丙泊酚復合芬太尼是目前無痛胃鏡檢查術的常用麻醉方法，隨著社會人口老齡化發展，老年患者比例逐年上升，老年人的心血管功能除受衰老進程的影響外，其本身合并其他疾病等因素導致其心肺功能儲備下降［1］。高齡患者對麻醉藥物較為敏感，麻醉的耐受性差。探討降低高齡患者無痛胃鏡檢查術的麻醉風險實屬必要。芬太尼復合丙泊酚用于高齡無痛胃鏡檢查術的麻醉時，芬太尼的用量已有定論［2］，丙泊酚給藥過快時發生呼吸、循環抑制的風險較大，但丙泊酚的適宜用藥速度尚未見報道，本研究擬探討芬太尼復合丙泊酚用于高齡患者胃鏡檢查術時丙泊酚的最佳給藥速度，以期達到安全、有效、舒適的麻醉效果，為日間胃鏡檢查術提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月于2014年7月在我院行無痛胃鏡檢查的90例老年患者，年齡70～80歲，美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，性別不限，體重35～80 kg，隨機分為3組，每組30例。S1=1 ml/10 s組;S2=1 ml/5 s組;S3=1 ml/2.5 s組。術前做常規心電圖檢查，心電圖異常者，術前行心超檢查。排除近期有哮喘、心肌梗死發作者。術前詳細追問病史，家屬知情并簽訂麻醉同意書。本研究獲本院倫理委員會批準。3組性別比、年齡、體重指數(BMI)、ASA分級比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組組患者一般情況比較 n=30

1.2 方法 3組患者術前均嚴格禁食、禁水8 h以上，檢查前10 min含服利多卡因膠漿10 ml。麻醉前配制芬太尼0.1 mg/支+0.9%氯化鈉溶液9 ml，共10 ml，濃度 為 10 μg/ml。丙 泊 酚 抽 取 待 用，濃 度 為10 mg/ml。3組患者均由同一位麻醉醫師和同一位內鏡醫師操作整個檢查過程。患者入室，開通上肢靜脈通路，置患者于左側曲膝臥位，連續監測血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)。行鼻導管給氧(氧流量2 L/min)。麻醉誘導:先靜脈注射芬太尼1 μg/kg，芬太尼注射完畢后，等待3 min，再以各自速度注射丙泊酚1 mg/kg，S1=1 ml/10 s組;S2=1 ml/5 s組;S3=1 ml/2.5 s組，等待30 s，可行胃鏡置入口腔操作，當胃鏡到達賁門時結束觀察。觀察期間遇患者出現體動反應影響操作時，追加丙泊酚10～20 mg/次。觀察期間患者術中出現SPO2＜90%，則先托起患者下頜和增大氧氣流量，若無效，則退出胃鏡予面罩加壓給氧，備好氣管插管設備;術中若出現 HR＜50次/min，予阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射;術中 SBP＜90 mm Hg，予麻黃堿5 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標 記錄患者一般資料及ASA分級。采用邁瑞T5型監護儀連續監測患者的BP、MAP、HR、SPO2;記錄用藥前(T1)、丙泊酚2 min(T2)、胃鏡置入前即可(T3)、3 個時間點的 BP、MAP、HR、SPO2;記錄術中體動反應:Ⅰ級:無體動活動;Ⅱ級:有輕微體動活動，表現為手指末節輕微抖動;Ⅲ級:體動活動度大，表現為嗆咳、上肢抬起、軀體扭動，影響操作。記錄術中呼吸抑制(SPO2＜90%)的發生率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，記數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組術中體動反應和呼吸抑制發生情況比較體動反應，與S3組比較，S1、S2差異有統計學意義(P＜0.05)，S1和S2 2組差異無統計學意義(P＞0.05);低氧血癥發生率，3組患者組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組術中體動反應、呼吸抑制發生情況比較n=30，例(%)

2.2 3組HR、MAP和SPO2比較 與T1時點比較，3組患者T2時點MAP、HR、SPO2差異無統計學意義(P＜0.05);與T1時點比較，3組患者T3時點MAP、HR、SPO2均出現一定程度的下降，差異有統計學意義(P＜0.05);與T2時點比較，3組患者T3時點MAP、HR、SPO2均出現一定程度的下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組患者4個時點HR、MAP、SPO2變化n=30，±s

表3 3組患者4個時點HR、MAP、SPO2變化n=30，±s

注:與S1組比較，*P ＜0.05;與S2比較，#P ＜0.05;與T1比較，△P ＜0.05;與T2比較，☆P ＜0.05

時間段 S1組HR(次/min)MAP(mm Hg) SPO2(%)S2組HR(次/min)MAP(mm Hg) SPO2(%)S3組HR(次/min) MAP(mm Hg) SPO2(%)T1 78±11 74±9 97.2±1.4 77±13 76±10 95.3±1.6 74±9 76±8 95.4±1.9 T2 76±11△ 73±8△ 95.8±1.2△ 75±11△ 74±11△ 95.9±1.7△ 71±8*#△ 69±9*#△ 93.8±1.8*#△T3 78±13 77±9 96.7±1.7☆ 78±12☆ 81±9☆ 96.4±1.7☆ 74±11☆ 79±9☆ 96.4±1.9☆T4 77±11☆ 77±8☆ 97.1±1.4☆ 77±10☆ 80±10☆ 97.7±1.8☆ 77±10☆ 78±9☆ 96.8±1.9☆

3 討論

胃鏡檢查術為了給患者創造一個安全、舒適、無痛的檢查過程，麻醉科介入內鏡中心的日常診療過程成為日間手術的一大趨勢。日間胃鏡檢查術時間短，傷害性刺激程度相對較小。由于與胃鏡醫師共用口腔通氣道，要求患者保留自主呼吸，本研究的對象又是高齡患者，因此本研究選用的丙泊酚劑量為1 mg/kg，低于常用麻醉誘導劑量2.0～2.5 mg/kg。臨床上芬太尼常用誘導劑量為 1 ～3 μg/kg，結合有關參考文獻［3］，本研究芬太尼計量選用1.0 μg/kg。

芬太尼為人工合成的強效麻醉性鎮痛藥。鎮痛作用機制與嗎啡相似，為阿片受體激動劑，作用強度為嗎啡的60～80倍。靜脈注射1 min即起效，4 min達高峰，有良好的血流動力學穩定性［4］，所以本研究中，在芬太尼給藥3 min后，才開始給丙泊酚，并且在給完丙泊酚后再等待30 s才開始手術。

本研究的側重點在于觀察丙泊酚復合芬太尼用于高齡患者胃鏡檢查術丙泊酚最佳給藥速度，所以本研究的終止時間點是置入胃鏡后，但一般胃鏡檢查時間多在4～6 min完成，單次用藥基本可以滿足手術需要，為減少本試驗的干擾因素，故未對置入胃鏡后指標進行觀察，但這也是本研究有待改進之處。

本研究采用控制給藥速度、時機類似于采用負荷量超前鎮痛、鎮靜。許天華［5］研究發現，丙泊酚超射技術用于老年胃鏡檢查可以減少丙泊酚用量，患者蘇醒快，對全身脈管系統干擾小。本研究所有病例在靜注丙泊酚后胃管置入時刻血壓和心率較給藥前明顯降低，但僅4例需給予藥物處理，其余均短時間內回升，說明胃鏡麻醉丙泊酚的用量對血壓的影響是有限的，與相關報道相似［6］。

綜上所述，3組患者均能成功且安全的完成胃鏡檢查術，丙泊酚復合芬太尼用于高齡患者胃鏡檢查術時，丙泊酚給藥速度為1 ml/10 s，可以明顯穩定循環和呼吸功能。

1 周書明，尹秋生，曹少軍，等.1281例老年人心血管疾病危險因素綜合干預的效果.中華老年心血管病雜志，2007，10:671-673.

2 王琪，張立生，徐貫杰，等.芬太尼在麻醉誘導期對丙泊酚藥代動力學的影響.臨床麻醉學雜志，2003，19:599-600.

3 榮恒，何文政.丙泊酚復合芬太尼用于無痛胃鏡對血流動力學影響.廣西醫科大學學報，2014，31:143-144.

4 Xue F，Liu KP，Liu Y，et al.Assessment of small-does fentanyl and sufentanil bluning the cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in childen.Paediatr Anaesth，2007，17:568-574.

5 許天華.丙泊酚超射技術在老年無痛胃鏡檢查麻醉中的應用.臨床軍醫雜志，2012，40:307-309.

6 Von Delius，Salletmaier H，Meining A，et al.Bispectral index monitoring of midazolam and propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopan creatography:a randomized clinical trial(the EndoBIS study).Endoscopy，2012，44:258-264.