腦室－膀胱分流術在3例特殊腦積水患者中的療效分析并文獻復習

孫 奇，朱青峰，邊世春

(解放軍264醫院，山西 太原 030001)

腦室－腹腔分流術在腦積水患者中廣泛應用，并且已取滿意療效［1-3］。然而對于一些特殊患者，比如腦脊液中白細胞偏高、蛋白過高、腹腔有炎癥，以及有腹水者，腦室－腹腔分流術容易引起分流管堵塞、腹脹、腹痛等并發癥，從而導致手術失?。?，5］。對這些特殊患者，采用腦室－膀胱分流術，取得較好效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

病例1:男，66歲，緣于1年半前無明顯誘因出現雙下肢無力，診斷為腦積水，行腦室－腹腔分流手術后癥狀完全消失，但術后5個月出現頭痛、腹痛，診斷為腦室－腹腔分流術后繼發感染而拔除分流管，后經對癥治療后出院。近6個月來，患者出現四肢無力，反應遲鈍，尿失禁，且癥狀較前明顯加重。頭顱CT提示:重度腦積水。腹部輕度肌肉緊張，輕度壓痛。腰穿壓力:270 mm Hg;腦脊液常規:白細胞數28個/ul;腦脊液生化:蛋白定量86 mg/L。給予腦室－膀胱分流手術。

病例2:男，17歲，因“小腦腫瘤術后5年，頭暈嘔吐1周”于2014年8月9日入院?；颊呔売?009年無明顯誘因出現頭暈嘔吐，行頭顱MRI檢查結果提示“右側小腦腫瘤”，給予小腦腫瘤切除術，病理提示“室管膜瘤”，術后給予放化療后癥狀完全緩解。入院前1周患者頭暈、嘔吐癥狀加重，不能進食。復查頭顱CT提示“右側小腦腫瘤復發，腫瘤約4×3 cm，腦干、Ⅳ腦室受壓”，給予脫水、神經營養、抑制胃酸等藥物治療，效果差，頭顱CT檢查提示右側小腦術后改變，雙側腦室、Ⅲ、Ⅳ腦室均擴大。腰穿壓力:240 mm Hg;腦脊液常規:白細胞數4個/ul;腦脊液生化:蛋白定量2 289 mg/L。給予腦室－膀胱分流手術。

病例3:女，56歲，主因意識模糊、發熱入院，診斷為結核性腦膜炎，對癥治療后體溫、血沉、血象基本恢復正常，結核癥狀明顯控制，但意識模糊加深，頻繁嘔吐，“日落征”明顯。頭顱CT提示重度腦積水，間質水腫。給予腦室外引流后，意識好轉，持續引流2周后夾閉引流管5 h患者即出現意識障礙，繼續留置引流管5周，仍不能夾閉引流管。腦脊液常規:白細胞數32個/ul;腦脊液生化:蛋白定量1 710 mg/L。經過討論后給予腦室－膀胱分流手術。

1．2 手術方法

患者仰臥頭轉向左，背部墊高，暴露頸部，常規消毒，鋪巾。發跡后2．5 cm及中線旁開2．5 cm為穿刺點，左右根據病患腦室大小為主，以穿刺點為中心切一個平行于矢狀竇方向的縱切口約2 cm。切開皮膚、皮下組織，之后改用高頻電刀，直達骨膜，雙極電凝止血。乳突牽開器拉開，鉆孔，電凝硬膜后切開，穿刺針連同腦室分流管垂直于兩側外耳道假想連線方向，刺入腦組織約5 cm，拔出針芯，可見腦脊液流出通暢，暫時夾閉腦室引流管末端。剪除多余的分流管末端，連接分流閥遠端分流管通過皮下隧道到達腹部恥骨聯合切口處夾閉備用。膀胱注入500 mL無菌生理鹽水后使下腹膨隆，恥骨上作一縱向切口，約6 cm，逐層分離，直達膀胱，分離膀胱肌層之后在膀胱上開一約2 mm的小口有液體流出。將引流管腹腔端自頭部切口經皮下引至下腹部切口，分流管遠端留置膀胱內的長度為5 cm，而后在頭端方向剪除多余的分流管，將單向抗虹吸分流閥連接分流管的腦室端和腹腔端，按壓分流閥，可見腦脊液自分流管腹腔端流出，將分流管腹腔端插入膀胱內約5 cm，縫合膀胱壁及分流管。骨孔處填塞明膠海綿后，清點器械紗布如數。嚴密縫合頭皮及腹部切口。

2 結果

2．1 手術情況

3例患者均順利完成手術。術中分流管進入腦室和膀胱過程均順利，定位準確。下腹部手術前膀胱內注入無菌生理鹽水500 mL后，膀胱膨隆，把膀胱和腹壁之間的腹腔臟器推向旁邊，使得切口腹壁組織后，即可暴露膀胱，增加了手術安全性及術野暴露，使得操作安全快捷。

2．2 臨床結果及并發癥

例1患者術后3 d精神飲食好，問答切題，反應靈敏，雙側肌力均由3級改善為4級，尿失禁癥狀消失，術后1周患者傷口拆線，傷口愈合良好，可自行下地行走，無需攙扶。例2患者術后頭暈嘔吐癥狀明顯改善，術后1周患者傷口拆線，傷口愈合好。例3患者術后高顱壓癥狀消失，神志清楚，四肢活動好，沒有出現結核癥狀復發情況?；颊咝g后1月隨訪，3例患者均未出現分流管堵塞而導致的高顱壓癥狀，未出現尿急、尿急、尿痛等尿路感染及膀胱刺激癥狀，也未出現尿路結石、腹部不適等癥狀，同時也未出現分流管末端自尿道口脫垂等并發癥，恢復良好。

3 討論

腦積水是指由各種原因引起的腦脊液分泌過多、循環受阻或吸收障礙而導致腦脊液在顱內過多蓄積，引起腦室擴大、間質水腫，從而出現高顱壓癥狀及局限性神經功能障礙［6，7］。目前治療腦積水的方法主要分為藥物治療、腦室分流術，以及對于梗阻性腦積水可行的第三腦室造瘺手術［8-10］。藥物治療一般只適用于輕度腦積水，或者是分流手術前暫時控制腦積水的發展。第三腦室造瘺術后的患者常出現腦脊液循環不充分，腦積水不能充分緩解等癥狀，所以目前應用這種方法尚不普及。

腦室分流術(Ventricular Shunt)是由Torkldsen在1939年首先報告的，當時他采用的是側腦室－枕大池分流術，主要用于腦室中線腫瘤和導水管閉塞性腦積水。雖然這種內分流術在理論上比較符合腦脊液的循環生理，但是在實際中的應用并不多。經過幾十年的發展，目前治療腦積水比較常用的方法有腦室－腹腔分流術、腦室－心房分流術、腦室－膀胱分流術等。腦室分流術的原則是將腦脊液引流到身體能吸收腦脊液的腔隙內，從而緩解患者腦積水的癥狀。在各種分流手術中，以腦室－腹腔分流為首選方法，在臨床中的應用也最廣泛［3，11］。然而文獻報道［12，13］，腦室 － 腹腔分流術后，分流失敗率高達32% ～82．9%。所以，對于一些特殊患者，腦室－腹腔分流術也存在著一些局限性。比如腦脊液中白細胞偏高、蛋白過高、腹腔有炎癥，以及有腹水者，腦室－腹腔分流術容易引起分流管堵塞、腹脹、腹痛，甚至腸梗阻等并發癥，從而導致手術失敗。

本組第1例患者，腦室－腹腔分流術后感染，被迫去除分流管，雖然感染控制，但腹部輕度肌肉緊張，輕度壓痛，如果再次行腹腔分流術，則患者大網膜對異物非常敏感，會導致分流液吸收不良或局部包裹形成囊腫，再次出現堵塞，導致腹部不適癥狀加重，甚至腹部感染。

本組第2例患者，診斷為“小腦室管膜瘤術后”，考慮為腫瘤壓迫第四腦室導致梗阻性腦積水。術前腦脊液生化檢查提示蛋白定量為2 289 mg/L，對于這種情況的患者，如果進行腦室－腹腔分流術，則富含蛋白的腦脊液經分流管進入腹腔，使得大網膜包裹分流管的腹腔端，引起分流管堵塞，導致分流手術失敗;另外，腦脊液中蛋白含量過高，蛋白成分可以聚集在分流閥內，也可使分流閥堵塞導致分流手術失敗。為此，李嵌嵌等［14］對腦室－腹腔分流術后失敗患者采用腦室－心房分流手術取得較好效果。但對于腦室－心房分流術，如果對解剖不熟悉，容易發生手術操作意外，而且分流管的心房端容易發生附壁血栓，包裹引流管端管口導致分流失?。?4，15］;再者，如果腦脊液中有腫瘤細胞，引流至腹腔，可能導致腫瘤種植性轉移至腹腔，引流至心房，可能有血行轉移之憂。

本組第3例患者，腦脊液中白細胞數較高，蛋白也高，嚴格地講，炎癥尚未完全控制，是腦室－腹腔分流手術的禁忌癥，但患者顱壓較高，靠外引流緩解高顱壓癥狀，夾閉外引流管后，顱壓升高，患者昏迷，不能拔出外引流管，而外引流時間過長，容易導致醫源性、細菌性腦膜炎而增加治療難度甚至危及生命。故而被迫選擇腦室－膀胱分流手術，術前考慮，即使腦脊液中有炎性成分，但炎性腦脊液隨尿液排出體外，不至于引起嚴重后果，術后臨床結果證實手術方式的選擇是正確的。

雖然腦室－膀胱分流術在臨床上和腦室－腹腔分流術比較，應用較少，但特殊群體的腦積水患者中應用腦室－膀胱分流手術有它獨特的優勢:一是如果顱內存在輕度的炎癥時，腦脊液可經分流管進入膀胱后再由尿路排出，不在人體內長時間停留，可避免炎性液體滯留體內引發引流部位感染;二是惡性腫瘤引起的腦積水，即使腦脊液中有惡性腫瘤細胞成分，這些腫瘤細胞隨引流液隨尿液排出體外，大大降低了引流至腹腔導致腫瘤種植性轉移的可能性;三是腦脊液蛋白含量高的患者選擇這種術式，蛋白含量高的腦脊液進入膀胱后，隨著尿液的產生不斷沖刷、稀釋，且聚集到一定量時產生尿意，隨尿液一起排出體外，不易在膀胱內形成包裹，避免了腦脊液中蛋白含量過高時，選擇腦室－腹腔分流術引起腹腔大網膜包裹分流管，從而導致分流管堵塞的弊端［16］。

當然，腦室－膀胱分流術也存在一些弊端。首先，蛋白含量較高的腦脊液隨尿液排出體外，可能導致體內蛋白丟失，引起低蛋白血癥，所以，采用這種手術方式，要注意補充營養，定期檢查血中白蛋白含量，及時補充，本研究中3例患者均未出現低蛋白血癥;其次，炎性成分腦脊液進入膀胱，可能引起膀胱刺激癥狀，所以要囑托患者多飲水，減少膀胱刺激癥狀;另外，由于隨著尿液的多少，膀胱的大小變化，所以一定要注意分流管在膀胱內的長度，過長時分流管可能脫垂至尿道口外，發生意外，過短則膀胱排尿后縮小時，分流管則可能從膀胱內脫出至膀胱外，導致腦室－膀胱分流手術失敗。

綜上所述，雖然腦室－膀胱分流術在上述3例特殊腦積水患者中取得了較好的效果，解決了臨床中的棘手問題，但畢竟例數較少，其遠期效果仍需要長期隨訪、觀察。

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