微創椎弓根釘技術治療胸腰椎壓縮性骨折的療效分析

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微創椎弓根釘技術治療胸腰椎壓縮性骨折的療效分析

高共鳴, 農魯明, 周棟, 湯雪明, 蔣羽清, 徐南偉

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

關鍵詞:胸腰椎骨折; 微創手術; 椎弓根螺釘

隨著技術進步，C臂機透視下的微創椎弓根螺釘技術得到了臨床廣泛應用[1]。近年來，本院通過該技術治療胸腰椎椎體壓縮性骨折，取得了滿意的療效，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月-2014年7月，本科采用微創椎弓根螺釘技術治療胸腰椎椎體壓縮性骨折患者44例，其中男25例，女19例；年齡15～62歲，平均45.3歲。其中胸6椎體骨折1例，胸10椎體骨折1例，胸11椎體2例，胸12椎體骨折13例，腰1椎體骨折14例，腰2椎體骨折7例，腰3椎體骨折3例，腰4椎體骨折3例。根據AO分型，A1型骨折25例，A2型骨折15例，A3型骨折4例。手術器械全部選擇進口微創椎弓根釘系統，其中采用美敦力CD HORIZON系統17例，史賽克 MANTIS系統10例，辛迪斯Click'X系統8例，強生公司的VIPER系統9例。患者入院后納入手術需符合以下標準: ① 完善胸腰椎CT、MRI檢查，無明顯椎管內占位及神經壓迫癥狀，無需術中行椎管減壓; ② 根據AO骨折分型，除外B型和C型骨折; ③ 椎體壓縮高度不超過50%; ④ 術前檢查排除其他禁忌證，可以耐受手術。

1.2手術方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，首先取仰臥位，病椎下方放置軟墊，呈過伸體位，借助腰橋輔助骨折復位，然后取俯臥位置于手術床墊上。采用傷椎相鄰椎體短節段置釘的治療方案。C臂機透視下定位病椎上下相鄰椎體的椎弓根位置，在體表投影處做好標記，分別于標記處縱行切開取4處約1.5 cm皮膚切口，透視下置入穿刺針，到達左右椎弓根外上緣，調整好內傾角后緩慢進針，同時動態調整C臂機，觀察側方進針方向，保持與椎板平行。確認進針角度和深度到位后，取出內芯，放入導針，然后逐級置入皮膚擴張器，建立置釘通道。導絲引導下攻絲、置入椎弓根螺釘。體外安裝導向套筒，經皮從頭側或尾側方向插入連接棒，轉動導向套筒，下壓連接棒，稍加壓后上緊尾釘。具體操作根據不同系統有所不同。傷口不放置引流管，術后常規應用抗生素預防感染24 h，術后第2天復查攝片，指導腰背部肌肉鍛煉，術后1周起可在支具保護下逐步下床鍛煉。

1.3療效判定

患者分別于手術后1、3、6、12個月來院復查。術前、術后采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛指數，采用傷椎楔形角度(VWA)評價椎體前緣高度恢復情況，采用MacNab標準進行療效評定: 術后疼痛完全緩解，能參加正常工作和活動為優；偶爾疼痛，不影響正常工作和活動為良；疼痛部分緩解，只能參加較輕的工作和活動為可；疼痛沒有緩解，進一步手術治療為差。

2結果

本組44例均得到隨訪。術前VAS評分平均為(7.5±0.7)分，術后12個月隨訪VAS評分平均為(1.8±0.7)分，差異有統計學意義(P<0.05)。術前VWA角的度數平均為(20.9±2.0)°，術后VMA角度平均為(11.6±1.5)°，差異有統計學意義(P<0.05)。根據MacNab評價標準，本組優35例，良6例，可2例，差1例，優良率為93.2%。

3討論

近年來微創脊柱手術(MISS)的理念得到了越來越多的認同。傳統的后路開放手術，術中需大量剝離附于棘突的骶棘肌，并且使用牽張器暴露傷口，對腰背部肌肉損傷巨大，導致其喪失神經支配并引起血管再生障礙，導致肌肉萎縮，從而引起術后功能障礙和腰背部慢性疼痛[2]。同時，開放手術出血量較多，增加傷口感染風險[3], 術后恢復較慢，因此住院時間也較長[4]。相對而言，微創椎弓根釘技術能盡量減少這方面的損傷。同時，因為全程在透視下置釘，其置釘準確率和成功率也較開放手術更高[5]。

本研究采用了短節段置釘方法治療胸腰椎椎體壓縮性骨折，取得了良好的臨床效果。有報道[6]認為，附加傷椎的椎弓根螺釘置入能增加脊柱穩定性，避免內固定失敗。但作者認為，通過合理的手術適應證選擇，在保證臨床療效的前提下，短節段置釘在手術費用、手術時間等方面有著一定優勢。根據AO分型，A型骨折的基本損傷機制為壓縮應力，壓力導致椎體前方結構破壞，但后方張力帶結構完整，因此有利于使用預彎棒技術撐開椎體，恢復高度。同時，因為微創系統椎弓根螺釘為萬向釘，在撐開力度上不如固定釘，需要嚴格控制納入標準。本研究中作者選擇了椎體高度丟失不超過50%的患者，其手術后恢復效果比較明顯。另外，術前使用仰臥位過伸體位，能借助椎體后方張力帶結構幫助恢復椎體高度，也是重要的一步[7]。

但是，微創置釘手術也有其不足之處。首先，因為全程需要在C臂機透視下操作，手術者暴露于電磁輻射的時間較開放手術明顯增加，這也對手術者的安全防護措施提出了更高的要求；其次，微創手術的適應證也相對較窄，不適用于那些骨折合并脊髓損傷癥狀需要進一步行神經探查減壓的患者。另外，微創系統的成本費用也較傳統內固定器材高昂，這恐怕也在一定程度上限制了其進一步的廣泛應用。

參考文獻

[1]Palmisani M, Gasbarrini A, Brodano G B, et al. Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures[J]. Eur Spine, 2009, 18(Suppl 1): 71.

[2]Weber BR, Grod D, Dvorak J, et al. Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle[J].Spine(Phila Pa 1976), 1997, 22(15): 1765.

[3]Oliver I Schmidt,Sergej Strasser,Victoria Kaufmann,et al.Role of early minimal-invasive spine fixation in acute thoracic and lumbar spine trauma[J]. Indian J Orthop, 2007, 41(4): 374.

[4]Ni W F, Huang Y X, Chi Y L, et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures[J]. Spinal Disord Tech, 2010, 23(8): 530.

[5]Knight R Q. Minimally invasive spine surgery[J]. Curr Orthop Pract, 2009, 20: 227.

[6]趙利濤, 郭明柯, 秦耀宗. 微創經皮附加傷椎椎弓根螺釘內固定治療30例胸腰椎骨折的臨床療效評價[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(17): 29.

[7]藺福輝, 易小波, 任志宏, 等. 手法復位經皮椎弓根內固定術在胸腰椎骨折中的應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2008, 23(4): 314.

通信作者:徐南偉, E-mail: xunanwei1963@aliyun.com

收稿日期:2015-09-20

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-098-02DOI: 10.7619/jcmp.201523032