血清降鈣素原對呼吸機相關性肺炎的診斷價值

王妍，劉寧，唐健，顧勤(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，南京210008)

血清降鈣素原對呼吸機相關性肺炎的診斷價值

王妍，劉寧，唐健，顧勤
(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，南京210008)

摘要:目的觀察血清降鈣素原(PCT)水平變化，探討其對呼吸機相關性肺炎(VAP)的診斷價值。方法選擇預計機械通氣＞3 d、無臨床感染征象的機械通氣患者60例，其中VAP患者26例(觀察組)，非VAP患者34例(對照組)。檢測兩組行機械通氣1 d(T1)、3 d(T2)、5 d(T3)、7 d(T4)時的血清PCT，VAP診斷當日兩組均采用貝克曼免疫投射比濁法、SYSMEX全自動流式血細胞計數儀檢測血清C反應蛋白(CRP)、血白細胞(WBC)，并行臨床肺部感染評分(CPIS)。結果觀察組行機械通氣3、5、7 d時的血清PCT水平均高于1 d及對照組，P均＜0.01。觀察組血清PCT及CPIS均高于對照組，P均＜0.01;兩組血清CRP、WBC比較，P均＞0.05。觀察組血清PCT、CRP、WBC和CPIS的ROC曲線下面積分別為0.872、0.562、0.529、0.839，血清PCT為最佳診斷指標，最佳截斷值為0.76 μg/L;此截斷值診斷VAP的敏感性和特異性分別為90.9%、72.7%。結論VAP患者血清PCT水平進行性升高，PCT＞0.76 μg/L提示VAP的發生。

關鍵詞:呼吸機相關性肺炎;降鈣素原;臨床肺部感染評分

呼吸機相關性肺炎(VAP)在院內獲得性感染疾病中居于第2位［1］，且病死率較高［2，3］，因此早期診斷并采取積極治療尤其重要。目前VAP的診斷主要是依據臨床指標，存在一定主觀性。研究發現，嚴重細菌感染患者血清降鈣素原(PCT)顯著升高，85%的VAP早期感染為細菌引起的，推測血清PCT可用于VAP的早期診斷。因此，我們觀察了VAP患者血清PCT動態變化，以探討其對VAP的診斷價值。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年6月～2012年6月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院重癥醫學科收治的機械通氣患者60例，均預計機械通氣＞3 d且無臨床感染征象，排除甲狀腺癌、小細胞肺癌及伴有激素分泌的良性腫瘤者。其中，男38例、女22例，年齡(58±19)歲，APACHEⅡ評分(17.3±7.7)分。參照VAP診斷標準［4］將其分為VAP患者26例(觀察組)，非VAP患者34例(對照組)。兩組性別、年齡及APACHEⅡ評分均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2方法

1.2.1檢測方法采用Micropoint分析儀檢測兩組行機械通氣1 d(T1)、3 d(T2)、5 d(T3)、7 d(T4)

的血清PCT。VAP診斷當日兩組均采用貝克曼免疫投射比濁法、SYSMEX全自動流式血細胞計數儀檢測血清C反應蛋白(CRP)、血白細胞(WBC)，并進行臨床肺部感染評分(CPIS)。

1.2.2統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗;繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)，選擇最佳診斷指標，并計算最佳截斷值、敏感性及特異性等。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組各時點血清PCT變化見表1。

表1　兩組各時點血清PCT變化(μg/L，±s)

注:與觀察組同時點比較，*P＜0.01;與同組T1時點比較，#P＜0.01。

組別n　血清PCT T1　T2　T3　T4觀察組26 0.15±0.05 0.97±0.66#1.27±0.69#0.98±0.41#對照組34 0.13±0.04 0.15±0.05*0.13±0.05*0.14±0.05*

2.2兩組血PCT、CRP、WBC及CPIS比較見表2。

表2　兩組血PCT、CRP、WBC及CPIS比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.01。

組別　n　PCT(μg/L)　CRP(U/L) WBC(×109/L) CPIS(分)觀察組26 0.92±0.62*95.30±70.00 12.60±5.60 4.90±0.70*對照組34 0.13±0.04　85.80±58.60 11.70±4.90 2.50±0.90

2.3診斷價值分析結果觀察組各血PCT、CRP、WBC和CPIS的AUC分別為0.872(95% CI: 0.726 ～1.000)、0.562(95% CI: 0.314～0.810)、0.529(95% CI: 0.267～0.791)、0.839(95% CI: 0.672～1.000)。血清PCT為最佳診斷指標，最佳截斷值為0.76 μg/L;其診斷VAP的敏感性和特異性分別為90.9%、72.7%。

3　討論

目前，VAP的診斷主要是根據患者的癥狀、體征等進行臨床綜合判斷，缺乏一定的特異性及客觀性，臨床上常與肺外源性急性呼吸窘迫綜合征、肺部間質性疾病等難以區分。因此，有必要尋找具有較高特異性和靈敏性的指標來更早、更準確地診斷VAP。PCT是降鈣素無激素活性的前肽物質，是由116個氨基酸組成的糖蛋白［5］。研究表明，細菌性敗血癥患者血清PCT水平均顯著升高，部分真菌性敗血癥患者血清PCT輕度升高［6］，病毒性感染并不升高。對一些臨床表現隱匿的感染如急性細菌性心內膜炎，PCT診斷的靈敏性和特異性甚至高于心臟超聲檢查［7］;合并免疫抑制或中性粒細胞減少的患者發生細菌感染時，PCT同樣表現升高［8，9］。不僅如此，PCT在機體內反應迅速，導管相關性感染患者血清PCT的升高甚至早于發熱等臨床癥狀［10］。因此，血清PCT升高對于早期細菌性感染有良好的診斷意義。

本研究結果顯示，觀察組行機械通氣3、5、7 d的血清PCT均顯著高于1 d及對照組。觀察組診斷當日血清PCT及CPIS均顯著高于同期對照組，而兩組血CRP、WBC則無明顯差異。表明VAP患者血清PCT水平升高，且PCT比CRP、WBC更早出現變化，動態監測血清PCT的變化對早期診斷VAP有重要意義。Jiao等［11］研究發現，血清PCT可作為心臟術后患者繼發VAP的診斷指標。與本研究結果一致。

Luyt等［12］以0.5 μg/L為截斷值，發現PCT診斷VAP的敏感性和特異性分別為54%和39%，認為PCT不適合診斷VAP。然而究其原因發現，其入選對象未排除已經合并感染者。Michael等［13］以1 ng/mL為截斷值，發現PCT診斷VAP的敏感性和特異性分別為100%、75%。Ramirez等［14］排除已感染患者，以2.99 ng/mL為截斷值，發現PCT診斷VAP的敏感性和特異性分別達78%和97%。本研究中，觀察組血清PCT的ROC曲線下面積最大，最佳截斷值為0.76 μg/L，其診斷VAP的敏感性和特異性分別為90.9%、72.7%，證實了血清PCT有助于VAP的診斷。

綜上所述，VAP患者血清PCT水平進行性升高，PCT＞0.76 μg/L提示VAP的發生，為VAP提供了更客觀、快捷的實驗室診斷依據。但是，ICU患者常常合并肺外源性的感染，推測血清PCT聯合肺泡灌洗液的局灶性化學指標檢測可更好地提高VAP診斷的特異性，還有待于進一步深入的研究。

參考文獻:

［1］Garner JS，Jarvis WR，Emori TG，et al.CDC definitions for nosocomial infections［J］.Am J Infect Control，1988，16(3) :128-140.

［2］Kollef MH，Sherman G，Ward S，et al.Inadequate antimicrobial treatment of infections: A risk factor for hospital mortality among critically ill patients［J］.Chest，1999，115(2) : 462-474.

［3］Fagon JY，Chastre J，Vuaqnat A，et al.Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units［J］.JAMA，1996，275(11) : 866-869.

［4］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and health care associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4) : 388-416.

［5］賈敬年.血漿降鈣素原的測定及其臨床意義［J］.國外醫學:臨床生物化學與檢驗分冊，2000，21(4) : 181-183.

［6］Akiko Nakamura，Hideo Wada，Ikeiiri M，et al.Efficacy of procalcitonin in the early diagnosis of bacterial infections in a critical care unit［J］.Shock，2009，31(6) : 586-591.

［7］Mueller C，Huber P，Perruchoud AP，et al.Procalcitonin and the early diagnosis of infective endocarditis［J］.Circulation，2004，109(14) : 1707-1710.

［8］Stolz D，Stulz A，Müller B，et al.Serum Procalcitonin，and C-Reactive Protein to Predict Bacterial Infection in the Immunocompromised Host［J］.Chest，2007，132(2) : 504-514.

［9］Massaro KS，Costa SF，Leone C，et al.Procalcitonin(PCT) and C-reactive Protein(CRP) as severe systemic infection markers in febrile neutropenic adults［J］.BMC Infect Dis，2007，22(7) :137.

［10］Catton JA，Dobbins BM，Kite P，et al.In situ diagnosis of intravascular catheter-related bloodstream infection: a comparison of quantitative culture，differential time to positivity，and endoluminal brushing［J］.Crit Care Med，2005，33(4) : 787-791.

［11］Jiao J，Wang M，Zhang J，et al.Procalcitonin as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia in cardiac surgery patients［J］.Exp Ther Med，2015，9(3) : 1051-1057.

［12］Luyt CE，Combes A，Reynaud C，et al.Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia［J］.Intensive Care Med，2008，34(8) : 1434-1440.

［13］Oppert M，Reinicke A，Muller C，et al.Elevations in procalcitonin but not C-reactive protein are associated with pneumonia after cardiopulmonary resuscitation［J］.Resuscitation，2002，53(2) : 167-170.

［14］Ramirez P，Garcia MA，Ferrer M，et al.Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia［J］.Eur Respir J，2008，31(2) : 356-362.

(收稿日期:2014-12-05)

基金項目:江蘇省南京市醫學科技發展課題項目(QYK10153)。

文章編號:1002-266X(2015) 20-0042-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R563.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.015