惡性梗阻性黃疸的兩種微創介入治療術后并發癥比較分析

楊麗 王俊梅 姜海波 馬英杰

[摘要] 目的 對經ERCP放置膽道支架與經PTBD放置膽道支架兩種途徑解除惡性梗阻性黃疸術后并發癥進行比較分析。 方法 回顧分析我院2008年1月～2013年12月通過介入途徑治療惡性梗阻性黃疸的128例患者，其中71例采用ERCP放置膽道內支架，57例采用PTBD放置膽道內支架，比較兩種不同引流方式術后并發癥情況。結果 71例ERCP患者中，5例出現并發癥，其中3例合并有ERCP術后胰腺炎，1例膽道出血，1例感染發熱，并發癥發生率為7.0%， 57例PTBD患者中8例出現并發癥，其中4例感染發熱，2例出現出血，1例膽汁性腹膜炎，1例肝膿腫，并發癥發生率為14.0%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 經ERCP放置膽道內支架在減少術后并發癥發生率方面更有意義。

[關鍵詞] 梗阻性黃疸；并發癥；膽道引流；膽道支架

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0036-03

大多數惡性梗阻性黃疸確診時已經進入腫瘤晚期階段，喪失手術根治機會，而通過介入放置膽道支架引流可有效減輕黃疸，改善肝功能，延長生命[1，2]。但是無論是通過內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或經皮肝膽道穿刺（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）放置內支架都存在術后感染的風險，本文通過回顧性分析我院128例不同方式膽道支架植入術患者臨床資料，比較術后并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2008年1月～2013年12月收治的惡性梗阻性黃疸128例，其中男 66例，女62例，年齡54～81歲，平均61歲，病程15～86 d。128例患者中重度黃疸78例，合并皮膚瘙癢的12例，21例伴有上腹痛，17例伴有貧血。所有患者術前均診斷為惡性腫瘤晚期，但尚未出現全身衰竭，其中胰頭癌35例，膽總管癌61例，壺腹癌及十二指腸乳頭癌18例，肝門占位9例，其他腫瘤肝門淋巴結或膽道轉移5例。128例納入觀察患者術前均經CT、病理、MRCP及MRI等影像學方法明確診斷。

1.2 方法

128例患者中71例經內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）放置內支架治療；其中有8例為膽胰管雙支架置入，另63例為單純膽管支架置入。ERCP選用十二指腸鏡（Olympus型），斑馬導絲，膽道支架為進口金屬支架（長度要求超過病灶1～2 cm），塑料胰管支架和造影管等所需物品。患者采用左側臥位，操作前肌注654-2 10 mg，安定10 mg，杜冷丁100 mg，進鏡后尋找十二指腸乳頭然后插管，插管成功后沿導管送入導絲，當導絲越過病變狹窄處后然后插入導管，接著注入造影劑再次觀察，拔出導管后循導絲置入膽管（和）胰管支架。

57例采用經皮肝膽管引流術（PTBD）放置膽道內支架。其中51例首選PTBD膽道支架置入，6例為ERCP操作失敗后再行PTBD。所有患者術前已通過MRCP或肝增強CT進行定位，明確肝內外膽管擴張程度和梗阻位置，選擇穿刺路徑、穿刺的膽管及進針的角度和深度。X線下經皮肝膽管顯影，進一步確定病變梗阻部位及膽道擴張程度。用擴張器對穿刺部位及狹窄處逐級擴張，期間用生理鹽水反復沖洗稀釋膽汁，當膽汁引流出后再次造影，確定操作成功后置入支架。

1.3 觀察指標

術后并發癥觀察：觀察患者術后是否有發熱、腹痛、穿刺口出血、腹腔積液、降鈣素原增高、外周血白細胞增多，血培養或膽汁培養陽性、血淀粉酶增高。

1.4統計學處理

應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

57例采用PTBD放置膽道支架的患者中8例出現不同程度的術后并發癥，其中2例同時合并穿刺口出血，1例合并有膽漏膽汁性腹膜炎，1例出現肝膿腫，術后并發癥發生率14.0%，但通過抗感染、止血等綜合治療后均得到控制，71例ERCP放置膽道支架的患者，5例出現并發癥，其中3例為ERCP術后胰腺炎，1例合并有膽道出血，另有1例術后7 d再次出現發熱，但無明顯其他不適，發生率7.0%。兩組并發癥發生率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

惡性梗阻性黃疸多由膽管癌、膽囊癌、胰頭癌以及其他腫瘤所致的淋巴結腫大轉移所致，大部分惡性梗阻性黃疸確診時已喪失有效的手術根治機會，如何有效地解除黃疸是糾正肝損害、改善全身癥狀、延長生存期的關鍵，近年來介入治療成為解除梗阻的主要方法[3，4]，但是無論是通過ERCP還是PTBD放置膽道支架引流均有術后并發癥的發生，如不能有效控制甚至可危及生命。兩種介入治療術后發生并發癥的共同原因是惡性梗阻性黃疸患者多為腫瘤晚期且多為高齡患者，一般情況差，營養不良，免疫力低下，并且由于長期梗阻所致的膽源性肝損害造成白蛋白及凝血因子合成減弱，凝血功能差，而介入治療又是有創治療，可導致皮膚、腸道、膽道損傷出血，外界細菌進入膽道，因而易發生術后感染、出血等并發癥；還有梗阻性黃疸患者本身膽道淤積的膽汁中大多已含有細菌[5，6]，更增加了術后感染機會；此外膽道支架置入術后，奧狄氏括約肌失去了正常的屏蔽作用，腸道內容物易逆流造成膽道感染。但是由于兩種介入方法采用不同的置入途徑，其術后并發癥的發生率亦有不同。

本研究亦證實兩種介入治療術均有術后并發癥的發生，但是PTBD術后患者并發癥發生率更高，本組資料顯示，PTBD患者術后8例出現不同程度的術后并發癥，其中2例同時合并穿刺口出血；1例合并有膽漏形成膽汁性腹膜炎；1例肝膿腫；另4例感染發熱患者中2例伴有黃疸再現，另2例表現為術后間斷反復發熱，無明顯其他不適。分析原因如下：患者肝功較差，凝血時間延長，凝血功能差，經皮肝穿刺易引起出血，遇到病變部位特殊時有時需反復多次多點穿刺，尤其是肝包膜的穿刺破損，易造成穿刺口出血、膽漏，另外術中過程的球囊擴張也易引起腫瘤表面的破潰以及與膽管相鄰的肝動脈或肝靜脈穿刺損傷也可造成出血、膽漏等并發癥，還有由于內引流不暢，而穿刺擴張的通道又較引流管粗，穿刺肝包膜或拔針時，可有膽汁經穿刺道漏入腹腔或經穿刺點漏出腹壁外，因而易引起膽汁性腹膜炎[7，8]。本組2例患者術后出現高熱的同時，引流管間斷有血性引流物出現，考慮與穿刺出血并繼發感染有關；另1例患者出現顯著腹痛，并出現腹膜炎體征，考慮為膽管損傷膽漏，膽汁性腹膜炎形成。此外由于長期膽道梗阻，引流過程中的膽汁多陳舊較粘稠易堵塞管道或穿刺操作過程中血凝塊堵塞管道引起引流不暢也會出現繼發膽道感染，本組資料2例患者PTBD引流過程中再次出現黃疸、寒戰、發熱，考慮與膽道再梗阻有關；再者，大多數患者經皮肝穿刺放置內支架的同時放置有外引流管，易增加外界細菌入侵膽道機會，并且外引流過程中大量膽汁流出亦會更加削弱患者消化能力，導致水電解質失衡，增加易感性，本組資料顯示2例患者術后膽道引流通暢，黃疸消退，但患者反復低熱，血常規提示白細胞增高，考慮與外界細菌逆行感染有關，另有1例因長期外置引流細菌逆行感染還出現肝膿腫。

而經ERCP放置膽道支架引流的操作過程中組織損傷相對較小，并且引流液流入十二指腸恢復膽汁正常的生理排泄過程，因而術后并發癥相對較少，但由于ERCP操作過程中十二指腸乳頭插管為操作過程中的技術關鍵步驟，如果操作不當、乳頭結構不典型或合并有上消化道管壁憩室，十二指腸降部狹窄，高頻電刀插入太深，乳頭切口過大，切開方向偏離等有時不僅會導致操作失敗，還可導致術后出現胰腺炎、出血等并發癥[9，10]；另外膽道造影過程中造影劑的用量及壓力控制不當時不僅可造成ERCP術后胰腺炎，高壓推注造影劑還可破壞膽管內屏障機制，細菌會經微膽管、門靜脈逆行進入血液引起肝膿腫、敗血癥等感染并發癥[11]。本組資料顯示經ERCP放置膽道支架的患者術后有3例并發胰腺炎，考慮與膽道造影過程壓力過高以及反復多次的乳頭插管導致乳頭水腫或乳頭痙攣有關，另有1例患者因術中操作不當，乳頭切開過快、切口過大，術后出現發熱、膽道出血，止血抗感染治療后癥狀緩解，此外內鏡下治療的梗阻性黃疸患者梗阻部位多較低[12]，膽汁淤積多且較陳舊黏稠，因而也易堵塞管道，本組資料顯示1例患者術后鼻膽管引流不通暢，后即出現畏寒、發熱及黃疸再次加重，沖洗管道并結合抗生素應用后癥狀緩解，但總體來說由于ERCP為內置引流管，引流液排入十二指腸，減少引流液丟失及外源性感染的機會，因而術后感染并發癥相對較低。

綜上，兩種介入治療都不失為有效的解除梗阻性黃疸的方法，而PTBD 術后并發癥發生率相對較高[13]，但是具體方式的選擇以及術后并發癥的發生，還要視操作者的嫻熟程度，患者的機體狀況、病變部位、有無乳頭結構變異、乳頭旁憩室形成以及是否行過畢Ⅱ式手術等情況綜合決定[14，15]。同時還要注意術后嚴密觀察，尤其注意觀察外置引流管或鼻膽管引流是否通暢，盡可能避免術后并發癥的發生。

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（收稿日期：2014-08-26）