選擇學醫的動機與社會流動的期待

李 飛，王劍利，胡 燕

一、研究問題

以學校教育、畢業文憑及學習經歷作為向上社會流動的途徑，在農業社會和現代工業社會均被人們認為攀援更高社會地位的階梯。①G.Lenski，Power and Privilege，New York:McGraw2Hill，1966;鄭若玲:《高等教育與社會的關系——側重分析高等教育與社會分層之互動》，《現代大學教育》2003年第2期。基于學校教育的經歷可以作為社會資本、文化資本、經濟資本、甚至政治資本，呈共存和互補關系。②P.Bourdieu and Jean－Claude Passeron，Reproduction in Education Society and Culture，London:Sage Publications，1977;P.Bourdieu，“The Forms of Capital”，in J.G.Richardson(eds.)，Handbooks of Theory and Research for the Sociology of Education，New York:Greenwood Press，1986，pp.241～258.學校教育作為社會資本存在的形式，包括以同學或校友為核心的社會網絡搭建;學校教育作為文化資本存在的形式，包括以教育機構聲望為根基的個人榮譽，以及特有的群體認同;經濟資本的價值，體現在通過學習獲得的職業技能和文憑與就業和晉升的直接關聯;建構政治資本的功能在于，伴隨政治生活的裙帶關系和人際信任需要時間的考驗，需要在人們在沒有過多利害關系的學校生活時期而形成。

無論在西方、中國或其他發展中國家，教育與經濟的關系均十分密切，就業的前景、工作的穩定、個人收入以及職業聲望等問題，普遍受到學生和家長的重視。③李 強，劉海洋:《變遷中的職業聲望——2009年北京職業聲望調查淺析》，《學術研究》2009年第12期。尤其在涉及專業性較強的高等教育問題上，學什么專業的考慮與找什么工作的愿望密不可分，專業教育與就業前景的鏈接，等同于向上社會流動的必經之路。與此同時，對專業教育經濟功能的高度重視，體現著社會分層的痕跡。用另外一種方式表達，越是社會地位較低的家庭，越可能希望子女選擇的專業與就業前途的明朗化、收入的優質化、工作的穩定化直接掛鉤。教育方向的選擇與未來工作經濟前景的搭配，畢竟是大多數普通家庭的基本期待。

二、研究過程及初步發現

鑒于上述思考，筆者自2010年起對中國醫學科學院連續4屆碩士研究生開展調查，包括兩個階段的問卷調查與一次集中深入訪談。在問卷調查的第一階段，我們將中國醫學科學院2010至2012級的2 054名碩士研究生作為抽樣的樣本框，按學號排序系統抽樣 (獲取樣本數量為462人)，最后采用Epidata 3.1軟件錄入數據進行頻數分析。

兩次問卷收集的數據表明，大部分醫學研究生來自農村、鄉鎮家庭或社會經濟地位較低的縣城以及城市家庭。這一發現印證了筆者原有的直覺判斷。④針對醫學研究生群體，國內相關研究集中在，醫學研究生的人文素質培養、心理健康與影響因素、臨床實踐能力和培養策略以及思想政治教育 (價值觀)等主題。尚未發現關注醫學研究生家庭背景與學醫動機及職業期望結合起來的社會學、人類學研究。

但筆者在此必須指出，由于中國人口仍然以農村人口為主，而且城市中下層家庭為多數，上述事實性發現，并不應該被視為奇怪的或特殊的現象。更需要深究的問題是，大多數醫學生和家庭成員對醫學教育的期待。筆者已經強調，這一期待的主要驅動力，即學生和家長對醫師職業的固定看法和認同。為此，我們邀請了醫學研究生55人進行了深入訪談，參加者的專業科室涉及內外婦兒科、急診科、神經科、皮膚科、放射科等臨床醫學專業，以及生化、病理、流行病學、生命倫理學等基礎醫學領域。訪談以高考志愿的選擇為切入點，結合家庭背景，探求學醫動機形成的內在因素。

歸納深入訪談資料有如下主要發現:

首先，訪談對象表示在入校前，本人及其家庭成員對各種職業的了解非常有限，對未來職業的設想和期望比較單一，而從醫則是既熟悉又備受推崇的“好職業”。

其次，訪談對象還強調了醫師職業的穩定性與實用性。這在受訪者的言談中高度重復，甚至用詞都有著驚人的相似。

應該指出，臨床醫學與基礎醫學專業學生，在選擇專業與就業期待中呈現較大差異。訪談設計時，我們綜合考慮了大醫學概念，既涵蓋臨床醫學專業，也包括臨床醫學以外的基礎醫學相關專業，包括生物化學、病理學、藥物學、流行病學與公共衛生等專業。

就專業選擇和相關的職業前景而言，較多基礎醫學門類的受訪者表示，當初依字面理解選擇了高考志愿，實際的學術訓練和就業前景與想象中大相徑庭。

實際上，基礎醫學專業存在較多職業選擇。近幾年碩士畢業生就業去向的數據表明，基礎醫學專業學生在畢業后，從事基礎醫學科研的學生比例在減少。以筆者之一承擔過的一項針對基礎醫學研究生壓力的調查結果來看，經濟壓力、學業壓力、就業壓力是這些學生的“三座大山”。急功近利的社會環境，也使得立志成為醫學科學家的年輕人顧慮重重。

盡管如此，醫學專業學生在未來就業選擇時仍具有相對的穩定性，尤其是臨床醫學專業。正如一位受訪者所言:“其實學醫很累。學醫跟高中階段差不多，只是沒有人限制你了，要不然期末考試都通不過。醫學這個行業本身就充滿了太多的艱辛，需要你一直走下去，這種堅持需要有強大的內心。否則你就覺得永遠跟不上。”究其原因，除了救死扶傷的理想以外，更重要的因素是，已經走過學醫的漫漫長路，不敢輕言放棄。

三、有關選擇學醫與向上流動的思考

綜觀世界，高等教育普遍屬于向上社會流動的途徑和機制之一。然而，英國薩頓基金會(The Sutton Trust)最近做出的研究表明，“在英美國家，因教育而實現上升的社會流動是人們有目共睹的現象，但隨著時間推移，這種上升的社會流動在減弱，越來越多的受高等教育者來自富裕家庭”。①J.Lindley，S.Machin，The Postgraduate Premium:Revisiting Trends in Social Mobility and Educational Inequalities in Britain and America，London，England:Sutton Trust，2013.另一項相關研究顯示:“最近30年來，在英國，來自相對富裕家庭背景的人們獲得的教育水平在快速增長。更多的教育機會提供給了富裕家庭的人們，且享有更多回報。這表明，既有的不平等阻礙了底層人們向上的社會流動。”②Joanne Lindley，Stephen Machin，“The Quest for More and More Education:Implications for Social Mobility”，Fiscal Studies，vol.33，Iss.2，2012，pp.265～286.

在我國，高等教育對個體產生著重大影響，仍是個體實現向上流動的重要資本。③向冠春，劉 娜:《我國高等教育與社會流動關系嬗變》，《現代教育管理》2011年第1期。但高等教育促進個體向上層性社會流動的作用，自20世紀90年代中后期以來也開始減弱。農民和工人子女接受高等教育的機會，遠低于干部和專業技術人員階層。農民子女的比例隨著院校層次的升高而降低;干部、企業管理人員和專業技術人員的子女比例則逐步升高。高等教育機構的差異在復制社會的不平等格局。④吳 堅:《高等教育與社會流動的關系分析》，《華南師范大學學報》(社會科學版)2012年第4期。但值得注意，在我們研究的醫學研究生群體中，高等教育仍然起著明顯的向上社會流動作用。在我們的樣本中，五成以上的醫學研究生來自中低社會經濟地位階層家庭，他們當中，又有約一半的學生借助高等教育實現“跳農門”的身份轉變。

在訪談中，我們發現，家庭影響仍是選擇學醫的重要決定因素。相關調查也表明，臨床醫學學生在學醫的動機上，父母的意愿所占比例居高不下，說明家庭影響對這一職業選擇的重要作用。⑤申正付等:《臨床醫學專業學生專業思想狀況的調查分析》，《中國醫學倫理學》2012年第6期。恰恰在上述情況下，戶籍身份為農村居民或屬于城市中低階層的學生和家長，對可以獲得走向醫生崗位的教育機會更為重視。相比職業選擇可能性較多的學科專業，如文科中的歷史學、理科中數學、甚至工科中的土木工程學，醫學教育與單一明確的職業道路的直接掛鉤，對來自農村和城市中低階層的學生和家長具有極大的誘惑力。在這個意義上，醫學研究生及家長，為尋求穩定職業而選擇報考醫學專業的決定，顯得十分合理。其道理就在于，對于中低階層家庭來講，這種選擇既是一種生存策略，也是向上社會流動策略。

四、選擇學醫的文化內涵

通過學醫實現向上社會流動的策略選擇，有著深刻的文化內涵與詮釋途徑，尤其體現著中國傳統文化 (尤其是家族理念)之韌性。為了更好地描述這一韌性，筆者曾借用生物學的“細胞滲透”概念，以其結構和功能作類比，描述文化作用。這是因為細胞膜具有流動性和滲透作用。假如能夠作類比，家庭是社會的細胞，是整個社會進行新陳代謝最基本的結構和功能單位，社會的良性運轉，各項活動及行為的特點恐怕都是建立在家庭基礎上。

將中國的滲透模式，納入整體框架中的本土解釋以及人類學研究的意義在于，我們的行動和價值體系，須重視中國人的傳統文化價值觀，它們并非處處凸顯在明處，而是以潛隱的“細胞滲透”方式發揮作用的。①李 飛:《電視的文化生產》，博士論文，北京:中央民族大學，2007年，第61頁。在中國傳統文化的影響下，身份的改變成為個人和家族長期努力的原動力。這種力量很可能積蓄在好幾代人身上。相信知識改變命運的認知，以秉承“耕讀傳家”精神為載體。因而，中國老百姓普遍把“考學”視作身份晉升的“正途”。②張仲禮:《中國紳士研究》，上海:上海人民出版社，2009年，第3～17頁。

在當代中國，來自農村或城市一般家庭的學生，最初面臨學業選擇時，在對不同職業的認識中，最為熟悉的好職業是教師與醫生。這種認知固化于心，指引人們的決策。在說明醫生為何是人們眼中的好職業時，調查對象的純樸解釋一般為，“穩定”和“實用”。醫學具有專業性、穩定性和實用性的特點，能同時滿足對一份好工作的期待，從而獲得專業權威、穩定的職業生涯、受尊重的社會經濟地位，可謂“守”中有“升”，恰恰符合農村以及城市中低階層家庭，賦予后輩的最基本的生活理想和價值追求。③莊孔韶等:《時空穿行》，北京:中國人民大學出版社，2004年，第42～48頁。

學醫的選擇之所以在平民階層深受家族主義的影響，其原因在于，在學業晉升中獲得的肯定，不僅僅是對個人的智慧、品格或能力的評價，還更強調對家庭、家族、姓氏甚至村落帶來榮耀。④翟學偉:《中國人的關系原理:時空秩序、生活欲念及其流變》，北京:北京大學出版社，2011年，第84～88頁。這種“他人的眼光”，無疑影響考生的專業選擇。對于農村和城市中低層家庭而言，由于相對弱勢的社會經濟出身，人們往往對病痛苦難、缺醫少藥、求醫無望的無奈體驗并不陌生。在這種情感、體驗和生活閱歷中，醫生成為高高在上掌握著重要社會資源和命運脈門的一種身份和權力象征。尤其在農村社會，城市醫院的醫生身份，及附帶的社會資源更具稀缺性，因此能考上醫學院的學生，意味著給家庭帶來極大的榮耀和臉面。

另一方面，家族鄰里對年輕學子未來職業的期待，不僅在于個人實現向上的社會流動，還飽含著這種流動能進一步“反哺”鄉土家庭或城市平民家庭。進入城市社會能對遠方的血緣和地緣關系網絡做出貢獻，不僅光耀祖宗門庭，還造福家族鄉里，這可謂中國傳統文化中最受推崇和追捧的人生理想。⑤參見許烺光《祖蔭下:中國鄉村的親屬、人格與社會流動》(許烺光著作集2)，王 芃等譯，臺北:南天書局，2001年;莊孔韶《銀翅——中國的地方社會與文化變遷》，北京:生活·讀書·新知三聯書店，2000年，第336～343頁。在醫學學生的言談中，“讓家里人有點靠頭”，“對家人的好處巨大”的表述，無不說明，回報家人親情的樸素愿望，是基于血緣家庭情感的職業期待。同時，盡管來自農村的醫學生們終究會融入城市，不再固守鄉土，但他們卻仍然無法脫離鄉村的關系網絡。一個農村家庭“在城市醫院里有人”，這將為個人和家庭謀得巨大的社會資本，有助于維系和拓展鄉土的人情和關系網絡，這在最初也影響了他們的學醫選擇。

除此之外，農村學生的學醫偏好，還可能源于其文化資本的持續影響。中國高等教育的諸多專業知識及職業前景，完全源于城市社會結構、城市生活方式或更高社會階層的文化，在農村傳統文化和日常生活中缺乏根基，與農村學生接受的濡化過程及基礎學校教育形成文化中斷。因此，與城市更高階層出身的學生相比，農村學生對這些知識和職業缺乏文化資本的積累，在教育機會的競爭中明顯處于劣勢，并非依靠刻苦攻讀即可有所成就。醫學專業則不同，農村學生及家庭對醫療并不陌生，對醫學知識以及醫生職業的認知和想象，在鄉土社會中同樣具備深厚的文化基礎，并且在濡化過程和生活實踐中，對醫生行業形成了實用性、穩定性的認知和價值判斷。這些認知內化到農村學生及其家庭的知性和性情結構中，不但在選擇高考志愿時，以文化資本的方式發揮作用，還在進一步的醫學教育過程中再生產出來。

內生性的家庭文化資本，強化了中低階層的學醫動機和選擇偏好，但這并不否認事實的另一個面向，即在醫學教育機會的競爭和教育過程中，來自農村和城市中低階層的學生，與城市更高階層出身的競爭者，在文化資本和教育資源的分配方面并不平等。①參見劉精明《中國基礎教育領域中的機會不平等及其變化》，《中國社會科學》2008年第5期。在高考的學醫選擇中，階層的社會經濟境遇和階層間的文化不平等，決定了農村學生與城市更高階層出身的學生對醫學和醫生職業的理解程度非常不平衡。這些學生及家庭缺乏現實途徑深入了解醫療環境和醫生行業的真實情景，對醫學專業和未來職業的理解，更多依靠生活印象和想象。

而在城市社會的精英階層中，實用性和穩定性并不一定是人們對醫學和醫生職業價值的首要認知，因此內化成不同的知性和性情傾向，家庭文化資本的積淀亦更為豐厚。更高階層的城市學生，憑借其社會關系網絡、家庭熏陶、經濟支持、優化的學習資源和豐富的信息渠道，能夠更深入地認識醫學和醫生行業，同時也通過代際繼承和環境熏染，積累了更深厚的醫學知識和素養。因此，更高階層家庭出身的學生，在高考的首次醫學教育機會分配中更具競爭優勢，其中源于文化資本的優勢，在進一步的能力分化和教育資源的分配中發揮持續影響。

以協和醫學院為例，同年級的八年制醫學學生和醫學研究生的社會背景差異較大。八年制醫學學生在高考時直接考取清華大學或北京協和醫學院的，更多是來自城市精英階層，并始終在高級醫生 (及醫學科學家)培養模式下接受教育;醫學研究生則更多是通過研究生考試篩選自相對低級別的醫學院校，其中來自農村和城市中低階層背景的學生比例，明顯高于八年制中該階層的比例。如果說，從大學一年級就開始的八年制高級醫生培養模式為精英模式，醫學研究生的培養模式則不然。如果可以用一種比較極端的表述，后者屬于平民接受醫學教育的模式。

醫療行業對就業設置較高的專業性門檻，同時專業資質的獲得高度依賴正規學校教育。在本科畢業生中，來自城市更高階層的學生，更可能憑借社會關系網絡和家庭經濟支持，在城市的醫療行業中尋找就業機會，其階層地位屬性可規避發生向下的社會流動;而農村和城市中低階層背景的本科醫學畢業生，由于家庭經濟和社會資源的缺乏，同時遭受戶籍制度等制度性區隔造成的機會剝奪，其就業只能向更基層的醫療行業分流。那些缺乏家庭資源支持，又具有向上社會流動的抱負和更高職業追求的醫學學生，除了參與研究生選拔，幾乎別無選擇，這是他們尋求的人生進取之路。可見，就業機會的不平等配置、家庭文化資本和個人的抱負，共同促成了農村和城市中低階層的醫學碩士研究生們的選擇，使得他們占據了醫學研究生的大多數。

人生的選擇，發生在大社會與小社會，精英與民眾，大傳統與小傳統互動的關系之中。通過高考志愿實現的初次學醫選擇中，農村和中低階層家庭的學生對醫生職業的“實用性”和“穩定性”之認知，根源在于階層文化、內生的家庭文化資本以及“穩中求升”的家族主義理念。這是一種基于生活實踐，又富有想象性的認知。它強化著農村和城市中低階層家庭對學醫的偏好。當來自中低階層家庭的醫學生在研究生教育競爭中勝出，并經歷持續的醫學教育之后，他們會重新解讀學醫動機，并調整對社會流動的期待。盡管其不利的階層屬性和家庭資源，對他們謀求教育和職業機會帶來限制，但醫學專業性對學校教育的高度依賴，使得個人的努力和自主性可以改變原有的不利條件。在來自農村和一般城市家庭的學生中，“吃苦耐勞”的性情傾向，意味著一定程度上對醫學教育和醫生職業的適應性優勢。②有關窮人家子弟在學習過程中表現出的“吃苦耐勞”精神，可參考林耀華以及莊孔韶的研究。林耀華:《金翼:中國家族制度的社會學研究》，北京:生活·讀書·新知三聯書店，2008年，第119～126頁;莊孔韶:《銀翅——中國的地方社會與文化變遷》，北京:生活·讀書·新知三聯書店，2000年，第336～343頁。這是他們在學醫過程中獲得的“實用”和“穩定”特殊意義，也是學醫的選擇在家族榮耀、社會身份地位、社會關系資源和專業技能之外，帶給醫學碩士研究生們的另一種回饋和期待。

鳴 謝:景軍教授和王修曉博士對論文初稿提出過修改建議，謹致以誠摯感謝。