4例外科手術抗菌藥物預防使用合理性點評

徐紅冰石衛峰席宇飛王春江劉皋林（.上海交通大學附屬第一人民醫院臨床藥學科 上海 00080；.中南大學湘雅三醫院藥劑科 長沙 4003）

4例外科手術抗菌藥物預防使用合理性點評

徐紅冰1*石衛峰1席宇飛1王春江2劉皋林1
（1.上海交通大學附屬第一人民醫院臨床藥學科 上海 200080；2.中南大學湘雅三醫院藥劑科 長沙 410013）

摘 要本文依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關文件規定，選取4例外科手術病例進行圍手術期抗菌藥物預防性應用合理性的回顧性分析，結果發現存在多種不合理現象，主要表現在使用指征、聯合使用指征、藥物選擇、給藥時機、用法用量、療程等方面。圍手術期抗菌藥物的應用必須嚴格管理，臨床藥師應積極協助臨床醫師對其不合理使用進行干預。

關鍵詞圍手術期 抗菌藥物 合理用藥

Analysis of the rationality of the prophylactic use of antibiotics in four surgical operation cases

XU Hongbing1*, SHI Weifeng1, XI Yufei1, WANG Chunjiang2, LIU Gaolin1
（1. Department of Clinical Pharmacy, Shanghai First People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China；2. Department of Pharmacy, The Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410013, China）

ABSTRACTAccording to the “guiding principles for clinical use of antibiotics” and other relevant requirements, four typical cases were selected and the prophylactic use of antibiotics in perioperative period was retrospectively analyzed. It was found that there existed some phenomena of unreasonable use of antibacterial agents, which were mainly reflected in the indications of use and joint use, drug selection, the timing of administration, usage, dosage, course of treatment and so on. Perioperative use of antimicrobial agents must be strictly managed and clinical pharmacist should actively assist clinicians to intervene the irrational use of antibacterial agents.

KEY WORDSperioperative period; antibacterial agents; rational drug use

為了預防外科手術部位感染，預防性使用抗菌藥物起著相當重要的作用。多項研究表明[1-2]， 采取重點綜合干預措施，可提高醫院抗菌藥物合理使用水平，使住院日縮短，醫療費用降低，減輕患者經濟負擔，節約大量醫療資源。因而外科手術抗菌藥物的預防應用其重要性不容忽視[3]。

然而，隨著抗菌藥物的廣泛使用，不合理地使用日益嚴重，致使手術后感染的病例不僅沒有減少，反而增加了不良反應及細菌耐藥性。多個大宗病例的研究報告顯示[4-7]，這些不良后果與抗菌藥物的濫用有直接關系。為了加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理，提升醫療質量，保護患者權益，我院特別成立圍手術期藥物督查小組，本文通過督查中發現的4例典型案例進行點評，探討抗菌藥物在手術預防使用中存在的問題，以能給臨床醫師提供一些合理的建議和參考。

1 典型病例分析

1）病例1 女性，27歲，行“右側甲狀腺次全切除術”，手術時間55 min，術中出血10 ml，切皮前15 min單劑靜脈滴注氨芐西林鈉/舒巴坦鈉（優立新）3 g。

（1）使用抗菌藥物無指征：甲狀腺手術屬Ⅰ類切口手術，該病例手術范圍不大、時間短、出血量小，手術未涉及重要器官，加上患者年輕，無基礎疾病，故可不需預防應用抗菌藥物。

（2）預防感染給藥時機不合理 接受清潔手術者，在術前0.5～1 h內給藥，或麻醉開始時給藥（靜脈給藥可在術前0.5 h，肌注在術前0.5～1 h），使手術切口暴露

時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中污染手術野細菌的藥物濃度[8]。該病人術前15 min靜脈給予抗菌藥物預防感染，給藥時機不合理。

2）病例2 男，85歲，因前列腺增生、膀胱結石、急性尿潴留入院。體溫37 ℃，血常規示白細胞計數（WBC）6.5×109/L，中性粒細胞（N）比例62%，根據病史記錄判斷似乎沒有合并感染。入院后給予莫西沙星片口服，每次0.4 g，每日1次。入院第3天上午行“恥骨上經膀胱前列腺切除術+膀胱切開取石術”，手術時間70 min，術中出血400 ml。術前乳酸環丙沙星氯化鈉注射液100 ml（環丙沙星0.2 g）帶入手術室使用，具體給藥時機不明。術后繼續給予上述環丙沙星注射液0.2 g，每天2次靜脈滴注；并聯合使用帕尼培南（克倍寧）0.5 g，每天2次，靜脈滴注。兩藥聯合使用共5 d，術后體溫最高37.3 ℃，術后第一天血常規WBC：13.1×109/L，N：87%。術后第五天復查血常規，WBC：7.9×109/L，N：74.8%。

患者入院時雖無泌尿生殖系明顯感染的表現，但患者年老，原有尿路狹窄的基礎，且出現急性尿潴留，因此感染可能大。不是所有的前列腺感染或尿路感染都有發熱、尿路刺激癥和血中白細胞計數增高、中性粒細胞比例增高，一旦疏漏其后果不良，故考慮應用抗菌藥有所依據。莫西沙星為第四代喹諾酮類藥物，其口服吸收好，是一可選擇的抗菌藥品種。根據“抗菌藥物臨床應用指導原則”，抗菌藥物手術預防給藥最佳時機應掌握在術前0.5～1 h[8]。

但該則術后聯合用藥并無指征。對于泌尿外科手術，預防感染的抗菌藥物推薦第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素和環丙沙星[8]。本病例選擇環丙沙星靜脈滴注是合理的，但聯合使用碳青酶烯類的帕尼培南則毫無必要，兩藥的抗菌譜基本重復，不僅造成藥品浪費，而且容易導致細菌產生耐藥性和不良反應。

3）病例3 男，78歲，因“左側腹股溝疝”行無張力修補術，手術時間65 min，術中出血少于5 ml。頭孢替安（替他欣）1 g帶入手術室，具體給藥時間不明。術后繼續靜脈滴注頭孢替安3 d，每次1 g，每天2次。

本病例手術預防應用抗菌藥的不合理之處在于預防給藥療程過長。對于Ⅰ類切口手術，總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h[9-10]。然而，過長時間應用抗菌藥不但失去預防意義，還可能誘發二重感染[6]。

4）病例4 女，55歲，因“慢性膽囊炎，膽囊結石”入院，擇期行腹腔鏡膽囊切除術，手術時間25 min，出血小于20 ml。術后5 min時予頭孢美唑鈉（先鋒美他醇）3 g靜脈滴注，術后約6 h再次予頭孢美唑鈉3 g。

（1）預防給藥時機不合理 本病例手術結束后才給予抗菌藥物，給藥時機過晚，沒有充分起到預防作用。

（2）給藥劑量不合理 本病例單次使用頭孢美唑鈉劑量達到3 g，作為預防感染的劑量明顯偏大。根據藥品說明書，頭孢美唑鈉的成人常用量為每日1～2 g，宜分2次靜脈注射或靜脈滴注。對于難治性或嚴重感染，可隨癥狀將成人一日量增至4～8 g。本病例預防感染所用的日劑量達到了難治性或嚴重感染所需量，欠合理。

2 討論

以上4例圍手術期抗菌藥物使用的點評分析反映臨床上存在許多不合理的情況，主要體現在6個方面：①無指征使用抗菌藥物；②無指征聯合使用抗菌藥物；③藥物選擇不合理；④藥物劑量不合理；⑤給藥時機不合理；⑥療程不合理。雖然衛生部要求醫療機構“以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理”[8-9]，但部分醫生并未引起足夠的重視，在抗菌藥物的預防使用上依舊缺乏規范性。

發生上述不合理現象的主要原因有3個：①部分醫師對圍手術期抗菌藥物合理使用的相關知識或政策文件缺乏足夠的了解，不少醫師不知道38號文件，個別醫師甚至不清楚四代頭孢菌素抗菌譜的區別；②醫院管理層對圍手術期抗菌藥物合理使用的監督力度不夠，未制定或未實施行之有效的獎懲制度；③無指征用藥、劑量過大、療程過長等情況與藥商的促銷也有一定的關系。

圍手術期合理使用抗菌藥物在降低手術部位感染發生率、延緩細菌耐藥的產生、減少不良反應的發生和降低患者的醫療費用等方面具有十分重要的意義[11]。因而，提高圍手術期抗菌藥物使用的規范性與合理性迫在眉睫，建議從以下幾方面入手：①加強領導與監督，將合理使用抗生素及控制醫院感染納入醫院全面質量管理重點控制項目，完善相關的規章制度，促進抗菌藥物的合理使用。定期對手術科室預防使用抗菌藥物情況進行抽查與評價，并將結果予以公示，對違反規定情節嚴重的醫師甚至可以暫停其使用抗菌藥物的處方權。②加強抗菌藥物知識的培訓與考核，每年定期開展培訓，內容應包括不同抗菌藥物的作用特點、本院的耐藥菌流行情況、相關的治療指南及最新的政策法規等，并將考核結果與醫師的年

終考評掛鉤，以引起臨床醫生的重視。③加強即時干預，向抗菌藥物不合理使用情況較嚴重的手術科室派駐臨床藥師，發揮臨床藥師在抗菌藥物使用第一線的監督作用。以直接干預并直接反饋給醫囑開立醫師的方式對抗菌藥物的使用事先審查，不管是由熟知感染性疾病的內科醫師還是由有過感染性疾病知識培訓的臨床藥師實施，都能減少抗菌藥物的不恰當使用[12]。④嚴格執行我院抗生素分級使用制度，明確各級醫生的職責和義務。

參考文獻

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[9] 衛生部. 衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知. 衛辦醫政發[2009]38號[EB/OL]. (2009-03-25) [2014-01-20]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/200903/ e3f77fdb63244b4383f69ae7766fac57.shtml.

[10] 上海市衛生局. 上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）. 滬衛醫政[2006]121號[EB/OL]. (2006-12-26)[2014-01-20]. http://wsj.sh.gov.cn/wsj/n429/n432/ n2354/n2358/u1ai121858.html.

[11] 中華醫學會外科學分會, 中華外科雜志編輯委員會. 圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]. 中華外科雜志, 2006, 44(23): 1594-1596.

[12] 黎沾良. 圍手術期抗菌藥物的預防性應用[J]. 醫學研究雜志, 2007, 36(4): 7-8.

收稿日期：（2014-01-22）

作者簡介：*徐紅冰（1965-），女，主任藥師。研究方向：臨床藥學及抗菌藥物臨床合理應用。E-mail: xuhongbing99@163.com

文章編號：1006-1533(2015)03-0023-03

文獻標識碼：C

中圖分類號：R978; R969.3