TCD對顱內動脈狹窄的診斷在飛行員體檢中的應用研究

萬銳 潘曉波 王芳

顱內動脈狹窄是指顱內動脈管徑縮小，一般表現為階段性狹窄，使通過該部位的血流阻力增加，常表現為狹窄部位的血流速度最快，血管造影時可看到動脈狹窄，但血流能夠通過狹窄部位，并且遠端動脈不同程度的顯影，臨床上常引起缺血性腦血管病的表現[1]。

研究表明，飛行員在飛行時，精神高度集中，中樞神經細胞的耗氧量增加，加之高空空氣稀薄，氣壓變化大，使血紅蛋白的攜氧能力降低，造成了所謂不完全缺氧，即細胞供氧、代謝障礙。故飛行員的顱內動脈狹窄引發的缺血性腦血管病尤為嚴重，其后果容易引起飛行員失能，造成機毀人亡的事故。因此，早發現、早診斷、早干預成為缺血性腦血管病的重要步驟。目前DSA是診斷顱內動脈狹窄的金標準，也是介入支架治療前最為可靠的評價手段。但它費時、昂貴、有創傷性，在臨床操作過程中又比較復雜，有手術風險，故難以作為常規檢查的手段。為了使DSA更具有針對性，突出它在介入治療前的檢測地位，因此需要篩選適應證?，F階段在40歲以上的飛行員體檢中，主要通過頭顱磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）的檢查來發現顱內動脈狹窄，但是，MRA經常會對病變有夸大作用且費用高；而隨著醫學發展，TCD檢查作為一種無創、無危險、簡便易行以及廉價的檢查項目，對顱內動脈狹窄同樣具有可靠診斷及篩查價值。本文對97例患者同時進行TCD及MRA檢查，探討TCD與MRA在飛行員體檢中診斷顱內動脈狹窄的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年10月在本院就診的97例患者，研究的患者臨床表現有頭暈、頭痛、肢體無力、語言障礙或偏身感覺障礙等癥狀，其中一過性腦供血不足者39例，臨床診斷腦梗死患者58例，均進行TCD檢測和MRA檢查。97例患者中，男78例，女19例，年齡18~78歲。

1.2 儀器與方法 TCD機采用的是德國DWL公司產的腦血管經顱多普勒超聲診斷儀。讓患者在安靜、清醒及沒有外界干擾的狀態下進行仰臥位，選用頻率為2 MHz脈沖探頭，經顳窗分別檢查雙側大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、及大腦后動脈（PCA）。記錄指標：所檢動脈收縮期血流速度、平均血流速度、脈動指數（PI）及各動脈的多普勒頻譜形態及結構及血流方向。診斷顱內腦血管狹窄按照以下標準：（1）TCD檢測到血流速度增快，尤其狹窄段血流速度大于正常值40%；（2）TCD頻譜顯示血流紊亂，頻窗消失、渦流伴有雜音[2]。TCD記錄97例患者雙側MCA、ACA、PCA各194條動脈檢測結果。以上患者同時進行MRA檢查。

1.3 敏感性和特異性分析 對TCD的檢查結果進行敏感性和特異性分析。TCD檢測的特異性定義為：經顱多普勒與核磁共振檢查均為陰性的例數與核磁共振檢查為陰性的例數相除；TCD檢測的敏感性定義為：經顱多普勒與核磁共振檢測均為陽性的例數與核磁共振檢查為陽性的例數相除[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，對經顱多普勒和核磁共振血管成像兩種檢測的結果進行符合性檢驗[4]，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經顱多普勒和核磁共振檢查比較 結果表明，經顱多普勒檢測和核磁共振檢查結果有極其顯著的符合性（P<0.001），兩種檢查方法結果的ACA檢測符合性為82.47%，MCA檢測符合性為83.51%，PCA檢測符合性為80.92%，總符合性為82.31%，見表1。

表1 97例患者顱內動脈TCD和MRA檢測結果 條

2.2 經顱多普勒對動脈狹窄診斷的敏感性與特異性分析 結果顯示，TCD檢測特異性為86%，敏感性為77%，見表2。

表2 動脈狹窄診斷的特異性和敏感性

3 討論

由于動脈粥樣硬化斑塊的形成導致顱內動脈管腔狹窄，血流量通過減少，并且隨年齡增長呈進行性發展，結果導致了缺血性腦血管病的發生。缺血性腦血管病包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死、TIA等，發病率占全部腦血管病的43%~65%，而飛行員由于工作環境的特殊性，發病率還會進一步上升，而該疾病致殘和復發率高，極大危害了飛行員群體的健康[5]。目前，在飛行員40歲以上人員的體檢中，主要通過頭顱MRA的檢查來發現顱內動脈狹窄。核磁共振可進行血管造影，即顯示血管，可發現血管狹窄和閉塞的部位。本文病例還采用了經顱多普勒（TCD）技術，來篩查動脈狹窄。經顱多普勒（TCD）是利用超聲多普勒技術進行腦血管功能及病變的一項無創性檢查方法，是以檢測血管血流速度的快慢及頻譜形態來評定血液在血管中的流動狀況[6-7]。正常情況下腦血管的內徑基本是相對不變的，根據腦血流速度的減慢或增快，可以間接反映出局部腦血流量的相應改變。動脈狹窄常引起血流動力學的改變，血液流經血管狹窄部位時血流速度會增快，這是判斷動脈狹窄最直接和最有力的證據，根據血流速度的增快和頻譜所反應層流消失、渦流的出現，以及兩側血流速度的不對稱，TCD檢測對動脈狹窄的準確度較高[8]。顱內動脈狹窄時TCD表現為：（1）TCD檢測到血流速度增快，尤其狹窄段血流速度大于正常值40%；（2）動脈頻譜顯示血流紊亂，頻窗消失、渦流伴有雜音出現[9]。血流速度增快是TCD診斷血管狹窄的最重要的指標，除了血管狹窄可以引起血流速度增快外，造成血流增快的原因還有檢測血管為其他異常血管提供代償服務的情況，是產生血流速度增快的另一種可能[10]。由于檢查角度或顱骨的遮擋等原因造成磁共振血管成像（MRA）在檢查過程中成像不清，常會有過度評價，即假陽性出現，本案中共出現54例核磁共振檢查診斷動脈狹窄的，但是經顱多普勒檢查陰性結果的，就有可能是核磁共振假陽性的原因。檢查發現TCD動脈血流速正常者，MRA檢查也并未發現明顯血管狹窄的情況，表現出了較好的一致性。

經TCD和MRA對本文97例患者的檢查結果的對照分析（兩檢查結果的一致性為82.31%），發現TCD檢出血流速度明顯增快、聞及血管雜音及渦流頻譜對診斷動脈狹窄具有重要價值。經顱多普勒與核磁共振之間是無法互相替代的，應該采用互補關系運用于臨床才對，因為核磁共振無法得到經顱多普勒可檢測到的血流動力學信息。經顱多普勒通過檢測血流動力學的異常改變來間接判斷血管狀態，核磁共振則側重于檢查血管形態，從而對血管做出狹窄診斷，比經顱多普勒直觀。但核磁共振對狹窄的診斷會有過度評價，會出現假陽性，這也是造成經顱多普勒和核磁共振有部分不符的原因[11]。經顱多普勒檢查方便無創，可作為診斷顱腦動脈狹窄的初篩首選。如果將經顱多普勒與核磁共振血管成像結合起來應用到臨床中，對診斷顱內動脈狹窄更為方便可靠，如果不需進行支架置入等治療，則無需再進行有創的數字減影血管造影（DSA）[12]。另外，由于TCD具有操作方便、無創、可反復檢查等優點，經過操作經驗豐富的專業醫生綜合分析，可在患者還沒有出現臨床癥狀或僅有輕微癥狀時，就可以提前預警，使患者在第一時間得到正確的治療[13]。但同時需要注意，TCD檢查是一種需要操作技巧及主觀判斷來得出結論的檢查項目，會受到超聲的入射角度、顱內血管變異等因素的影響，需要經顱多普勒診斷醫生熟悉掌握顱腦解剖構造及血管走行路徑，操作者主要靠超聲入射角度、檢查血管的深度、血流方向、壓頸試驗等方法來判斷血管，這就對TCD檢查的操作者有著較高的素質要求[2]。

綜上所述，由于TCD檢查比MRA檢查具有無創性、便捷性、廉價性等優點以及較好的特異性和敏感性，且兩者對顱內動脈的狹窄評估結果的相符性良好，因此建議在飛行員體檢中，建議將TCD作為常規檢查和顱內動脈血管狹窄的初篩檢查，不僅能夠降低篩查顱內動脈狹窄的成本，而且可以提高效率。如果檢查顯示正常者，可無需再行MRA檢查；當TCD檢查發現高流速頻譜，懷疑血管狹窄時，則需進行MRA檢查。

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