保留瓣葉及瓣下結構二尖瓣置換術480例臨床分析

符洪犢，白樹堂，梁麗明，王志恒

(海口市人民醫院心胸外二科，海南海口570208)

·臨床經驗·

保留瓣葉及瓣下結構二尖瓣置換術480例臨床分析

符洪犢，白樹堂，梁麗明，王志恒

(海口市人民醫院心胸外二科，海南海口570208)

目的探討保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構二尖瓣置換的臨床經驗和治療效果。方法以2009年1月至2012年12月在我院行保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構的480例二尖瓣置換患者為觀察組，二尖瓣瓣葉全部切除二尖瓣置換的350例患者為對照組。統計分析兩組患者術前、術后6個月和12個月的Tei指數、Z指數、左心室射血分數(LVEF)和右心室射血分數(RVEF)。結果觀察組患者手術成功率為98.3%，術后6個月和12個月患者的Tei指數、Z指數、LVEF、RVEF逐漸好轉，術后12個月各項指標測量值均優于術后6個月的測量值，差異有統計學意義(P＜0.05)。Tei指數與Z指數、LVEF、RVEF負相關，Z指數、LVEF、RVEF兩兩正相關，且各指標相關性分析|r|＜1且≠0具有統計學意義。術后6個月觀察組患者的Tei指數、Z指數、LVEF、RVEF明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構二尖瓣置換術適用于大多數二尖瓣病變患者，對于術后左、右心功能的改善及遠期生活質量的提高有重要的意義。

二尖瓣置換；瓣葉;瓣下結構；心功能

二尖瓣由瓣環、腱索、乳頭肌等結構組成，對維持左心室功能起著重要作用，二尖瓣瓣膜置換破壞了這種結構完整性將會導致左心室舒縮功能異常[1]。二尖瓣置換術是治療各種二尖瓣病變的重要手段，傳統的二尖瓣置換需切除全部瓣葉及瓣下結構，這就破壞了二尖瓣結構與心室壁的連續性，左心室的力學結構遭到損害，整體的心臟功能受到影響。近年研究認為，二尖瓣部分結構的保留對術后左心室的血流動力學恢復是有益的，有助于術后早期和晚期室壁運動能力的提高[2]。本文旨在將我院近年來行保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換術的手術經驗和術后隨訪情況進行總結，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2012年12月在我院行二尖瓣置換術的患者中隨機選取保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換患者480例為觀察組，二尖瓣瓣葉全切除的二尖瓣置換患者350例為對照組。觀察組患者中男性220例，女性260例；年齡17～74歲，平均(56±21)歲；術前紐約心臟學會(NYHA)心功能分級I、Ⅱ級127例，Ⅲ、Ⅳ級353例；術前左心室射血分數(LVEF)≤30%者8例，30%＜LVEF＜55%者452例，LVEF≥55%者20例；風濕性心臟瓣膜病403例，老年退行性瓣膜病和其他各種原因造成的瓣膜病變77例。對照組患者中男性121例，女性229例；年齡22～69歲，平均(54±18)歲；術前紐約心臟學會(NYHA)心功能分級I、Ⅱ級92例，Ⅲ、Ⅳ級258例；術前左心室射血分數(LVEF)≤30%者5例，30%＜LVEF＜55%者294例，LVEF≥55%者51例；風濕性心臟瓣膜病280例，老年退行性瓣膜病和其他各種原因造成的瓣膜病變70例。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組觀察組采用全麻，胸骨正中切口開胸，淺低溫(24℃～28℃)建立體外循環，經升主動脈根部灌注心臟停搏液，右上肺靜脈根部行左心房引流，經右心房-房間隔切口，根據瓣膜和腱索病變情況分別保留全瓣、保留全部后瓣、保留部分后瓣，原則上盡可能多的保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構；保留的瓣膜折疊縫合或轉移縫合于瓣環，人工瓣膜用2-0滑線連續縫合植入，植入瓣膜均為st-jude機械二尖瓣。

1.2.2 對照組對照組采用全麻，胸骨正中切口開胸，淺低溫(24℃～28℃)建立體外循環，經升主動脈根部灌注停搏液，經右上肺靜脈根部行左心房引流，經右心房-房間隔切口切除全部瓣葉及瓣下腱索，人工瓣2-0滑線連續縫合植入，植入瓣膜均為st-jude機械二尖瓣。

1.3 觀察指標觀察兩組患者術前、術后6個月和術后12個月的Tei指數、Z指數、LVEF和RVEF。

1.4 心功能評估方法本研究采用心臟彩超同步連接心電圖測得相關指標，通過心臟彩超先測量計算Tei指數、Z指數的必要指標，然后再計算出Tei指數及Z指數。Tei指數及Z指數是日本學者提出的臨床上評價心室整體功能的新指標，Tei指數是指心室等容收縮時間(ICT)與等容舒張時間(IRT)之和與射血時間(ET)的比值，Z指數是指射血時間(ET)與舒張充盈期時間(DFT)之和與心電圖R-R間期比值，測得上述指標就可以計算出Tei指數及Z指數。Tei指數、Z指數結合左右心室射血分數可以較全面、客觀地反映整體心臟功能。Tei指數、Z指數測量方法簡便，且不受心率、心室幾何形態等影響，且可重復性強，能整體反應心臟功能[3]。為了避免誤差，本研究各參數均分別測量至少連續3個心動周期取其平均值。而評估左右心室功能的LVEF及RVEF可以通過心臟彩超直接測量得到。

1.5 統計學方法本研究各組數據率的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示。觀察組術前、術后6個月、術后12個月心功能指標比較用ANOVA方差分析及Pearson相關分析進行檢驗。兩組患者術后6個月的心功能指標比較采用t檢驗。應用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。相關系數|r|＜1且≠0表明變量間存在良好的相關性。r為正數表示正相關，r為負數表示負相關。

2 結果

2.1 手術成功率比較觀察組480例患者中472例成功出院，手術成功率為98.3%，其中8例因各種原因未能順利出院(包括臨床死亡及自動出院)，占1.67%。對照組350例患者中344例成功出院，手術成功率為98.2%，其中6例因各種原因未能順利出院(包括臨床死亡及自動出院)，占1.71%。兩組患者的手術成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 觀察組術前術后心功能指標比較觀察組術前、術后6個月和術后12個月心功能指標比較，術后Tei指數逐漸減小，Z指數逐漸變大，LVEF(%)及RVEF(%)逐漸升高，心功能逐漸得到改善，采用ANOVA方差分析心功能指標顯示差異均具有統計學意義(P＜0.05)。Tei指數、Z指數、LVEF和RVEF各指標間采用Pearson相關分析，Tei指數與Z指數、LVEF、RVEF負相關，Z指數、LVEF、RVEF兩兩正相關，見表1。

表1 觀察組患者術前術后心功能指標比較(±s)

表1 觀察組患者術前術后心功能指標比較(±s)

指標L V E F ( % ) T e i指數Z指數R V E F ( % )術前術后6個月術后1 2個月4 4 . 7 3 ± 8 . 4 3 6 0 . 1 3 ± 3 . 9 2a6 5 . 4 8 ± 5 . 1 4bc注：術前與術后6個月比較，aP均＜0 . 0 5；術前與術后1 2個月比較，bP均＜0 . 0 5；術后6個月與術后1 2個月比較，cP均＜0 . 0 5。T e i指數和Z指數相關分析r = -0 . 9 9 6，T e i指數和R V E F相關分析r = -0 . 9 7 3，T e i指數和L V E F相關分析r = -0 . 9 9 8，Z指數和R V E F相關分析r = 0 . 7 2 4，Z指數和L V E F相關分析r = 0 . 8 2 7，R V E F和L V E F相關分析r = 0 . 9 8 7，| r |＜1且≠0，T e i指數與Z指數、L V E F、R V E F負相關，Z指數、L V E F、R V E F兩兩正相關。1 . 5 5 ± 0 . 6 5 0 . 9 4 ± 0 . 4 9a0 . 6 5 ± 0 . 0 4bc0 . 6 7 ± 0 . 1 9 0 . 7 2 ± 0 . 2 1a0 . 9 1 ± 0 . 1 3bc4 6 . 1 4 ± 5 . 1 7 6 0 . 2 5 ± 4 . 2 5a6 1 . 7 4 ± 3 . 4 0bc

2.3 術后6個月兩組患者的Tei指數、Z指數、LVEF和RVEF比較術后6個月觀察組Tei指數小于對照組，Z指數、RVEF(%)、LVEF(%)大于對照組，觀察組心功能明顯優于對照組，其差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術后6個月兩組患者的Tei指數、Z指數、LVEF和RVEF比較(±s)

表2 術后6個月兩組患者的Tei指數、Z指數、LVEF和RVEF比較(±s)

指標觀察組對照組t值P值Tei指數0.94±0.49 1.02±0.84 -1.818 0.029 Z指數0.72±0.21 0.67±0.24 3.165 0.031 RVEF(%) 60.25±4.25 58.02±6.40 6.027 0.014 LVEF(%) 60.13±3.92 59.48±7.15 1.695 0.005

3 討論

3.1 保留瓣葉及瓣下結構對Tei指數、Z指數、LVEF及RVEF的影響本研究發現保留二尖瓣瓣下結構的二尖瓣置換可以明顯改善患者心臟功能。480例保留二尖瓣瓣葉級瓣下結構的患者術前、術后6個月、術后12個月，Tei指數逐漸減小，Z指數、LVEF、RVEF逐漸增大，且術前和術后比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，各指標兩兩相關性分析在雙側水平上顯著相關，表明保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換對左心功能的改善有明顯作用。Chockalingam等[4]的研究結果亦證實，Tei指數越小，Z指數、LVEF、RVEF越大，心功能越好。Tei指數與Z指數、LVEF及RVEF指標間具有良好的負相關性，而Z指數、LVEF及RVEF兩兩具有良好的正相關性。術后6個月觀察組和對照組相比較，觀察組Tei指數明顯低于對照組，Z指數、RVEF、LVEF均明顯高于對照組，其差異均具有統計學意義(P＜0.05)，進一步說明保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換術對心臟功能的改善優于傳統不保留瓣膜及瓣下結構的手術方法[5-6]。

3.2 保留二尖瓣瓣膜及瓣下結構對左、右心室功能保護的意義左心室正常舒縮功能的維持有賴于瓣葉-瓣環-腱索-乳頭肌結構的完整性，外科手術過程中最大限度保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構，即最大限度保留了左心室結構的完整，患者的左心功能得以最大限度的保留。而左、右心室共用的室間隔，兩者的功能變化存在機制復雜密不可分的相互影響[7]。正常人的心臟左心室前負荷增加可使RVEF增加，RVEF主要是右心室游離壁與室間隔間內徑的壓縮，而其動力主要來自左心室。Gan等[8]的研究也提示單純右室游離壁損害，室間隔運動增強，RVEF并沒有明顯降低；進一步研究表明右室游離壁和室間隔同時梗死時RVEF卻明顯降低，這說明室間隔在維持右心室的收縮功能中起著極其重要的作用。因此，保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構對左心室、室間隔的功能的保護都有重要的意義，從遠期來說保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換對患者左右心功能的保護均有著不可忽視的作用[9]。

3.3 展望隨著心臟外科的不斷發展，保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構的二尖瓣置換已經成為被越來越多心臟外科醫生所認可的手術方法，二尖瓣及瓣下結構是維持左心室收縮和舒張功能重要的解剖結構，遠期對保護患者右心功能也有非常積極的意義[10]。筆者認為，在不影響人工瓣膜功能的情況下應盡量保留二尖瓣瓣葉及瓣下結構，大多數患者都可以進行不同程度保留瓣膜和瓣下結構的心臟瓣膜病置手術，當然良好的外科手術操作技術、體外循環過程中的臟器保護以及圍術期合理的治療、護理對于降低手術死亡率、預防術后并發癥、改善預后也起著至關重要的作用。

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[2]祝會斌,王成.保留后瓣及瓣膜下結構的二尖瓣置換術72例[J].中國心血管病研究,2011,9(2)∶140-144.

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Clinical analysis of 480 patients undergoing mitral valve replacement with preservation of mitral leaflet and subvalvular structures.

FU Hong-du,BAI Shu-tang,LIANG Li-ming,WANG Zhi-heng.Department of Cardiothoracic Surgery,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical experience and therapeutic effect of mitral valve replacement with leaflet and subvalvular structures preserved.MethodsFour hundred and eighty patients who underwent mitral valve replacement with leaflet and subvalvular structures preserved in our hospital from January 2009 to December 2012 were selected as observation group,and 350 patients undergoing total mitral valve replacement were enrolled as control group.Tei index,Z index,left ventricular ejection fraction(LVEF),right ventricular ejection fraction(RVEF)were compared between the two groups preoperatively,6 months and 12 months after surgery.ResultsThe success rate of operation reached 98.3%.Tei index,Z index,LVEF and RVEF showed improvement 6 months and 12 months after surgery,and the indexes 12 months after surgery were significantly better than those 6 months after surgery(P＜0.05).Tei index was found negatively correlated with Z index,LVEF and RVEF.There were positive correlations between Z index,LVEF and RVEF,with the correlation coefficient|r|＜1 and≠0.Tei index,Z index,LVEF and RVEF 6 months after surgery in the observation group were significantly better than those of the control group(P＜0.05).ConclusionMitral valve replacement with leaflets and subvalvular structures preserved can apply to most patients with mitral valve disease.It has important implications for promoting left and right heart function,as well as improving long-term life quality.

Mitral valve replacement;Leaflet;Subvalve structures;Heart function

R542.5+1

A

1003—6350（2015）12—1810—03

2014-11-13)

海南省國際科技合作項目（編號：KJHZ2014-06）

梁麗明。E-mail：liangliming001@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0647