單邊椎弓根釘固定TLIF手術治療極外側型腰椎間盤突出癥療效分析

劉世學，彭軍，王宏波，王璞，趙有春，江振華

(廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院骨科，廣東廣州518104)

單邊椎弓根釘固定TLIF手術治療極外側型腰椎間盤突出癥療效分析

劉世學，彭軍，王宏波，王璞，趙有春，江振華

(廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院骨科，廣東廣州518104)

目的探討單邊椎弓根釘固定椎間孔腰椎間融合術(TLIF)治療極外側型腰椎間盤突出癥(FLLDH)的臨床效果。方法選擇2009年10月至2013年10月在我院就診的FLLDH患者18例，采用單邊椎弓根釘固定椎間孔腰椎間融合術治療。記錄患者手術時間、術中出血量、臥床時間、融合時間和椎間融合率以及并發癥發病率、JOA評分、VAS疼痛評分等。結果患者術后椎間融合率為100%，融合時間為(3.5±0.4)個月；患者的末次隨訪JOA評分和VAS疼痛評分均較術前有明顯改善，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；患者并發癥發生率為5.6% (1/18)。結論單邊椎弓根釘固定TLIF手術治療FLLDH，創傷小，出血量少，手術時間短，不破壞對側的正常結構，下床時間早，術后并發癥較少，具有較好的臨床療效。

極外側型腰椎間盤突出癥；單邊椎弓根釘；椎間孔腰椎間融合術

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0656

極外側型腰椎間盤突出癥(Far lateral lumbar disc herniation，FLLDH)為腰椎間盤突出癥的一種，椎間孔突出的椎間盤對神經根造成機械性壓迫和炎癥的刺激，并產生神經根支配的部分地區有嚴重下肢放射疼痛和不同程度的皮膚以及運動功能障礙[1-2]。據文獻報道，FLLDH占腰椎間盤突出癥的7%～12%，但是由于診斷技術的限制，造成首診誤診率高達30%。而隨著診斷技術(特別是CT和MRI的影像解剖圖譜技術)的發展，FLLDH的漏診誤診概率明顯縮小[3]。TLIF手術作為一種脊柱微創手術，較好地維持了脊柱穩定性。單枚C型椎體間融合器(Cage)可以避免對側無癥狀側軟組織和關節突關節的損壞，并能減少硬膜和神經根的損傷概率，以及減少術后疤痕和脊柱內粘連的發生[4]。本文旨在探討單邊椎弓根釘固定椎間孔腰椎間融合術(TLIF)治療FLLDH的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年10月至2013年10月我院收治的FLLDH患者18例，其中男性12例，女性6例，年齡40～75歲，平均(52.7±8.8)歲，所有患者均符合FLLDH的診斷標準，臨床主要表現為腰痛、下肢放射痛，CT成像顯示椎間孔內外和相應的椎間盤有相同的密度，MRI提示椎間孔內外平面和椎間盤的信號強度是連續的，矢狀位示椎間孔內有低信號團塊影，冠狀位相應神經根腋下有突出椎間盤信號影。排除標準：(1)病例資料不全及隨訪脫落者；(2)合并其他腰腿痛患者者；(3)存在其他骨折、脫位、感染、腫瘤等患者。

1.2 手術方法麻醉選擇全麻或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，C臂機定位病變間隙上下椎弓根，沿椎弓根中心體表投影連線做3～4 cm長切口，依次將皮膚、皮下組織、腰背筋膜切開，沿最長肌與多裂肌間隙顯露病變椎間隙上下關節突外緣，選擇進針點，取橫突中線與上關節突外緣連線的交點處或“人”字嵴處，開口錐開口，對孔道底部和四壁采用探針探查確認其完整無缺損，將合適的椎弓根釘植入。鑿除關節突關節，咬除部分椎板，使病變椎間隙得以顯露，取出游離髓核。徹底刮除椎間盤，進行椎間隙植骨及Cage進行椎間融合。將鈦棒連接并加壓鈦棒，將螺帽擰緊，再次C臂機透視下確認椎弓根釘的位置、椎間植骨或椎間融合器位置良好。止血、沖洗、放置引流管。術后第1天開始床上伸屈活動，術后1周開始佩戴腰圍進行下床活動。

1.3 觀察指標記錄患者的手術時間、術中出血量、臥床時間、融合時間和椎間融合率以及并發癥發病率、JOA評分、VAS疼痛評分等。

1.4 療效評定標準采用日本矯形外科學會(JOA)評分標準記錄患者術前術后隨訪結果。視覺模擬評分法(VAS)：在紙上繪制一條長度為10 cm水平線，線的一端是0，無疼痛；另一邊是10，劇痛。根據患者疼痛感覺的程度進行標記，0：無痛；3分以下點：有輕微的疼痛；3～6分：患者疼痛，影響睡眠，還可以忍受；7～10分：患者已經得到了劇烈的疼痛。

1.5 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況患者手術時間為(104.8±22.3)min，術中出血量為(376.5±51.5)ml，臥床時間為(4.5±2.2)d，融合時間為(3.5±0.4)個月，椎間融合率為100%。

2.2 治療前后JOA和VAS評分比較術前患者JOA評分和VAS評分分別為(9.5±1.7)分、(7.4±1.2)分，治療后末次隨訪時JOA評分和VAS評分分別為(4.5±1.9)分、(2.2±0.6)分。治療后均較術前有明顯改善，差異均具有統計學意義(t=8.321、16.444，P均＜0.05)。

2.3 并發癥發生情況18例患者中發生并發癥1例，為神經根牽拉傷，并發癥發生率為5.6%(1/18)。

2.4 典型病例患者，男，年齡42歲，腰痛3個月，加重伴左下肢痛1周，行單邊椎弓根釘固定TLIF治療，患者術前X線平片顯示腰椎曲度變直，腰4、5椎體邊緣骨質增生，腰4/5椎間隙變窄(見圖1)。CT及MRI圖像顯示腰4/5椎間盤突出(極外側型，偏左)，呈等密度/等信號。術后3個月X線平片顯示腰4、5椎體右側份單邊椎弓根釘內固定影像，術后CT及MRI顯示突出椎間盤大部分切除(見圖1)。

圖1 典型病例

3 討論

FLLDH為椎間盤突出或擠壓位于椎弓根外邊緣或椎弓根內側之間，可分為椎間孔和椎間孔外型突出型[5]。椎間孔型FLLDH對神經根卡壓程度最重，故臨床癥狀最明顯，尤其表現為下肢劇烈的根性疼痛。FLLDH常發生于老年患者；由于在30歲左右之后對椎間盤組織的血供下降，也進一步引起椎間盤的退變，從而加重了FLLDH的危害性[6-7]。

本文通過對2009年10月至2013年10月在我院接診的18例FLLDH患者進行了臨床資料回顧性分析，對單邊椎弓根釘固定TLIF治療效果進行了分析。患者手術時間為(104.8±22.3)min，術中出血量為(376.5±51.5)ml，臥床時間為(4.5±2.2)d，融合時間為(3.5±0.4)個月和椎間融合率為100%。TLIF技術是經過后路對單側關節突關節進行徹底切除，并不會暴露神經根和硬膜等椎管等其他結構，該技術可以減少各種并發癥的風險，包括神經系統并發癥，也提供了對前柱的支撐和穩定性。同時，TLIF技術對硬膜囊及神經根牽拉最小，避免硬膜外瘢痕形成，以及減少神經根及硬膜囊撕裂的發生率，而且還可以降低由于牽引分離硬膜引起的術中出血[8-10]。

FLLDH形成后椎間盤的擠壓引起炎性滲出物，如磷脂酶、基質金屬蛋白酶等刺激神經根；炎性滲出物還會損傷髓鞘，且可能會造成軸突的變性，并進一步引起神經傳導功能的障礙。FLLDH患者的炎性滲出物較多，對背根神經節的影響會加劇疼痛的癥狀[11-12]。本研究中，TLIF組中18例患者末次隨訪JOA評分和VAS疼痛評分均較術前有明顯改善，表明TLIF手術治療FLLDH具有較好的臨床療效。本次研究的TLIF術中，適度的切除了上下部分椎板，這樣雖然會增加手術難度，但可以更完全的減壓上下神經根管，使手術效果更確切[13]。TLIF的操作位于出口根下方、走行根外側，僅在部分患者的L5/S1節段需稍牽拉神經根，大大降低了神經根牽拉傷等并發癥。FLLDH常見并發癥主要包括神經根牽拉傷、硬膜外纖維化、硬膜撕裂、神經根周圍瘢痕形成等。本研究發生神經根牽拉傷1例，并發癥發生率為5.6%。

綜上所述，單邊椎弓根釘固定TLIF手術治療FLLDH創傷小、出血量少、手術時間短、下床時間早、術后并發癥較少，術后JOA評分和VAS疼痛評分改善更明顯。因此，TLIF手術治療FLLDH具有較好的療效，值得臨床推廣。

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R681.5+3

B

1003—6350（2015）12—1832—03

2015-01-09)

劉世學。E-mail：13128892919m@sina.cn