增加CO2氣腹放氣時間對婦科腹腔鏡術后疼痛的影響

吳浩，董媛媛，蔣忠，葛春曉

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科1、婦產科2，江蘇南京210008)

增加CO2氣腹放氣時間對婦科腹腔鏡術后疼痛的影響

吳浩1，董媛媛1，蔣忠1，葛春曉2

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科1、婦產科2，江蘇南京210008)

目的觀察增加CO2氣腹放氣時間對婦科腹腔鏡手術患者術后疼痛及不良反應的影響。方法80例ASAⅠ～Ⅱ級的患者行擇期婦科腹腔鏡手術，隨機分為兩組各40例，A組手術結束拔除腹部穿刺套管前放氣30 s，B組手術結束拔除腹部穿刺套管前放氣3 min。觀察兩組患者術后4 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分及惡心、嘔吐、寒戰等不良反應的發生率。結果A組術后24 h、48 h的VAS評分大于B組，A組術后上腹部痛的發生率大于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論增加CO2氣腹放氣時間可以減輕婦科腹腔鏡手術患者術后的疼痛。

氣腹；腹腔鏡；疼痛；婦科手術

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0658

腹腔鏡手術期間預防術后疼痛的主要措施有腹腔沖洗及引流減少殘余積血[1]，降低氣腹的壓力[2]，減慢氣腹充氣速度，盡量放盡氣腹氣體等。既往鮮有關于CO2氣腹放氣時間的文獻。本文旨在探討CO2氣腹放氣時間對婦科腹腔鏡手術患者術后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年11月至2014年3月ASAⅠ～Ⅱ級行擇期婦科腹腔鏡手術患者80例，年齡20～58歲，體重43～81 kg。手術類型有腹腔鏡下輸卵管切除術、卵巢囊腫剝除整形術和子宮肌瘤剔除術等。CO2氣腹充氣速度為7 L/min，氣腹壓力為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 麻醉方法80例患者隨機分為兩組各40例，A組手術結束拔除腹部穿刺套管前放氣30 s，B組則手術結束拔除腹部穿刺套管前放氣3 min。全部患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖(0.1 mg/kg)、芬太尼(3 μg/kg)、丙泊酚(1.0 mg/kg)，維庫溴銨(0.1 μg/kg)。麻醉維持：持續靜脈輸注丙泊酚(4～8 mg·kg-1·h-1)、瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)、維庫溴銨(0.06～0.08 mg·kg-1·h-1)。手術結束前靜脈給予芬太尼0.1 mg，恩丹西酮8 mg。

1.3 觀察指標與評價方法觀察兩組患者術后4 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分，統計兩組患者術后上腹部痛及肩痛的發生率。統計兩組患者術后惡心、嘔吐、寒戰等不良反應的發生率。疼痛評估采用10 cm的視覺模擬量表(VAS)：0為無痛，10為強烈疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.4 統計學方法采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況比較兩組患者年齡、體重和手術時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別年齡(歲)體重( k g )手術時間( m i n A組B組t值P值3 5 . 2 ± 8 . 1 3 4 . 9 ± 9 . 3 0 . 1 8 0 0 . 8 5 8 5 7 . 4 ± 6 . 5 5 6 . 9 ± 5 . 7 0 . 4 0 4 0 . 6 8 8 ) 4 6 . 8 ± 1 8 . 1 4 8 . 1 ± 1 9 . 7 0 . 3 1 9 0 . 7 5 1

2.2 兩組患者的不良反應比較惡心嘔吐發生率A組9例(22.5%)、B組8例(20.0%)，兩組比較差異無統計學意義(χ2值=0.075，P=0.785＞0.05)。寒戰的發生例數A組4例(10.0%)、B組3例(7.5%)，兩組差異無統計學意義(χ2值=0.157，P=0.692＞0.05)。

2.3 兩組患者的VAS評分比較A組患者術后4 h的VAS評分與B組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但術后24 h、48 h的VAS評分大于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較(分s)

表2 兩組患者術后VAS評分比較(分s)

組別4 h 2 4 h 4 8 h 7 2 h 2 . 8 3 ± 1 . 6 5 2 . 4 3 ± 1 . 7 4 1 . 0 5 7 0 . 2 9 4 A組B組t值P值2 . 5 3 ± 1 . 7 2 1 . 7 3 ± 1 . 4 7 2 . 2 3 5 0 . 0 2 8 1 . 8 8 ± 1 . 7 1 1 . 1 3 ± 1 . 4 0 2 . 1 4 5 0 . 0 3 5 1 . 0 8 ± 1 . 1 9 0 . 8 5 ± 1 . 1 7 0 . 8 5 6 0 . 3 9 5

2.4 兩組患者的上腹部痛及肩痛發生率比較上腹部痛的發生率A組13例(32.5%)、B組5例(12.5%)，A組與B組差異有統計學意義(χ2值=4.588，P=0.032＜0.05)。肩痛的發生率A組16例(40.0%)，B組14例(35.0%)，兩組比較差異無統計學意義(χ2值=0.213，P= 0.644＞0.05)。

3 討論

婦科腹腔鏡手術患者術后疼痛主要發生在下腹部、上腹部及肩背部，其中肩痛的發生率較高[3]。按疼痛性質可分為切口痛及非切口痛。婦科腹腔鏡手術患者術后切口痛位于下腹部，性質為銳痛，定位明確。而非切口痛一般位于上腹部及肩背部，性質為鈍痛，定位較模糊，持續時間較長，其中肩痛是典型的非切口痛。術后非切口疼痛的程度甚至超過切口痛，有文獻[4]稱之為“腹腔鏡術后疼痛綜合征”(Postlaparoscopic pain syndrome)，其發生率高達35%～80%[5]。

腹腔鏡手術患者術后非切口痛發生的原因主要是腹腔殘余積血以及CO2氣腹的影響。CO2氣腹的影響主要是氣腹對內臟神經的牽拉作用[6]，以及CO2在局部產生的酸性物質的刺激作用[7]。CO2與水反應轉變為碳酸，內臟神經對酸性物質的刺激較為敏感，可以產生較強的內臟痛。術中CO2氣腹可以產生酸性物質，術后腹腔內殘余的CO2同樣可以產生酸性物質，并且殘余的CO2氣體量越大，患者術后肩部疼痛越明顯[8]。術后CO2在患者腹腔內最多殘留7～9 d，平均2.6 d[9]。因此臨床上很多患者術后第2～3天甚至更長時間仍會感覺到非切口疼痛。

很多醫生認為CO2氣腹時間較長的手術，氣腹對內臟神經的牽拉作用大，CO2在局部產生的酸性物質較多，患者術后上腹痛及肩痛的發生率較高。但我們在臨床工作中發現CO2氣腹時間不到半小時的短小手術，患者術后上腹痛及肩痛的發生發生率也很高。其原因我們推測是氣腹對內臟神經的牽拉作用，以及腹腔殘留CO2產生的酸性物質的刺激作用。腹腔鏡手術向腹腔沖入一定壓力的CO2形成人工氣腹，這些CO2一部分通過腹膜吸收入血并隨呼吸排出，還有一部分的CO2被腹腔內的肌肉骨骼等組織吸收，手術結束氣腹壓力迅速降低，肌肉骨骼等組織吸收CO2逐漸排出[10]。此外腹腔內臟周圍、隔下及腸壁之間存在間隙，這些間隙里也會殘留少量的CO2。臨床工作中通常的放氣時間為30 s左右，但因為以上因素的存在，30 s的放氣時間不能放盡CO2。因此我們在術畢延長了放氣時間，希望可以盡可能多地放盡殘留在腹腔里的CO2，減輕患者術后的疼痛。

本研究中，我們選取的病例手術時間較短，但患者術后肩痛及上腹部疼痛的發生率很高。而B組增加CO2氣腹放氣時間后患者術后上腹部疼痛的發生率明顯降低，且術后疼痛的評分低于A組。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術結束拔除腹部穿刺套管前放氣3 min可以減輕患者術后的疼痛，是預防婦科腹腔鏡術后疼痛有效的方法之一。

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1003—6350（2015）12—1837—02

2014-10-09)

吳浩。E-mail：wuhaoyishi@aliyun.com