手術術式對肺癌肺切除術后并發心律失常的影響

胡金華，張耀晴，艾瑞華，朱 斌

(京山縣人民醫院普外2科，湖北 京山 431899)

手術術式對肺癌肺切除術后并發心律失常的影響

胡金華，張耀晴，艾瑞華，朱 斌

(京山縣人民醫院普外2科，湖北 京山 431899)

目的 探討不同術式對肺癌肺切除術后并發心律失常的影響。方法回顧分析我院277例肺癌肺切除術患者的臨床資料，其中全肺切除77例，肺葉切除151例，肺楔形切除49例。常規肺切除術218例，經心包切除術59例。采集既往病史，檢查心、肺功能和心電圖；監測并記錄術后各種心律失常的發生情況、生命體征的變化以及圍術期其他觀察指標，分析肺癌肺切除術后并發心律失常的相關危險因素以及不同手術方式對術后并發心律失常的影響。結果①277例肺癌患者肺切除術后132例發生心律失常，發生率為47.65%。②年齡≥60歲，吸煙嗜好、合并呼吸系統疾病、冠心病，既往有心律失常史以及肺功能檢查FEV1/FVC＜70%、超聲心動圖檢查EF≤50%或舒張功能不全是肺癌患者肺切除手術后并發心律失常的危險因素(P＜0.05)。③全肺切除術、肺葉切除術和楔形切除術三種不同術式整體比較心律失常的發生率差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，對比研究顯示全肺切除術心律失常發生率明顯高于肺葉切除術和楔形切除術(P均＜0.01)，肺葉切除術心律失常發生率高于楔形切除術，差異有顯著統計學意義(P＜0.05)；全肺切除術后竇性心動過速、房顫和室早的發生率均顯著高于肺葉切除術和楔形切除術(P＜0.01)；經心包切除術心律失常的發生率顯著高于常規切除術患者(P＜0.01)；經心包肺切除術后竇性心動過速、房顫、室性早搏的發生率亦明顯高于常規切除術患者(P＜0.05)。結論手術方式與術后心律失常發生關系密切，是肺癌肺切除術后心律失常發生和加重的主要誘發因素。科學合理個體化選擇肺切除手術方式、切除部位及范圍是避免術后心律失常發生的主要手段。

肺腫瘤；肺切除術；手術方式；心律失常；危險因素

心律失常是肺癌術后早期最為嚴重的并發癥之一，也是肺癌圍手術期死亡的主要原因，嚴重影響肺癌患者的手術轉歸和預后。研究表明，肺癌肺切除術后并發心律失常是多種危險因素共同影響的結果，手術術式是這些相關因素中最為關鍵的因素[1]。因此，總結探討不同手術術式對肺癌肺切除術后并發心律失常的影響，對合理選擇手術方式、減少術后心律失常等嚴重并發癥、提高手術成功率具有重要意義。2008年6月至2014年5月在我院胸外科和腫瘤外科接受手術治療的肺癌患者277例，術后132例發生心律失常，現總結分析不同的手術方式對肺癌肺切除術患者術后心律失常的影響，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 本組277例，男性212例，女性65例，年齡29～87歲，平均(58.3±7.7)歲。＜60歲者171例，≥60歲者106例。所有患者均在術前行腫瘤標志物檢測、行CT、MRI等影像學以及肺穿刺細胞學及病理學檢查明確診斷，其中中央型肺癌175例，外周型102例。

1.1.2 臨床資料 277例中吸煙204例，有呼吸系統疾病史(慢性支氣管炎、慢阻肺、肺結核等)94例，高血壓史61例，冠心病史35例，有心律失常病史27例，糖尿病史49例；術前肺功能檢查FEV1/FVC＜70%者89例，超聲心動圖檢查EF≤50%或舒張功能不全者54例，心電圖異常(心律失常、ST-T改變)者76例。患者術后病理類型：鱗癌119例，腺癌73例，腺鱗癌44例，小細胞癌29例，大細胞癌12例。腫瘤TNM分期(UICC2009版)：Ⅰ期81例，Ⅱ期122例，Ⅲ期64例，Ⅳ期10例。

1.2 手術方式 277例中全肺切除77例(左全肺切除32例，右全肺切除45例)，肺葉切除151例，肺楔型切除49例。常規肺切除(心包外肺切除)218例，經心包切除59例。

1.3 研究方法 采集患者的年齡、性別、吸煙史、既往史(呼吸系統疾病、高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌梗死以及糖尿病史等相關病史)。②術前完善各項常規及生化檢查，完善腫瘤標志物、CT、MRI等影像學、床邊心電圖(必要時行24 h動態心電圖、心臟彩超及肺功能等檢查；部分病例行肺及外周淋巴結穿刺細胞學及病理檢查。③術前確定手術部位、手術方式；積極治療伴發疾病，同時藥物改善心肌供血，改善心功能以盡量減少術后心律失常發生的危險因素。④嚴格監測和記錄術中生命體征的變化，以及手術時間、術中出血量、淋巴結清掃的范圍，有無并發癥、疼痛及其程度等觀察指標。

1.4 心律失常的檢測 術后常規復查床邊心電圖，所有患者術后均連續心電監護72 h以上，詳細記錄并打印監護心電圖，記錄心律失常發生的時間、持續時間、類型及處理結果。心律失常的診斷以人民衛生出版社第7版《診斷學》為標準，竇性心動過速以持續時間超過3.0 min作為判定標準，早搏以24 h早搏次數≥100次/min判為心律失常。

1.5 統計學方法 應用SPSS15.5軟件進行數據統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌術后發生心律失常情況 本組277例肺癌患者均完成肺切除手術，無圍手術期死亡病例。術后132例發生心律失常，發生率為47.65%。心律失常多發生在術后72 h內，此后逐漸減少，未見室撲、室顫、高度房室傳導阻滯(2度Ⅱ型及以上)和心室停搏等惡性心律失常發生。心律失常的類型以竇性心動過速(40.43%)發生率最高，其次為房性、交界性早搏(27.44%)、室性早搏(20.94%)、室上性心動過速(房性、交界性心動過速，20.94%)和房顫(15.52%)，室性心動過速(6.14%)和束支及房室傳導阻滯(6.14%)發生較少。同時合并兩種或以上類型心律失常者64例(48.48%)。與文獻報道比例相似[2-3]，見表1。

表1 手術方式對心律失常的影響[例（%）]

2.2 肺癌術后心律失常發生相關因素 年齡≥60歲，有吸煙嗜好，有呼吸系統疾病史、冠心病史，心律失常史者心律失常的發生率明顯高于年齡＜60歲及無吸煙嗜好，無呼吸系統疾病史、冠心病史及心律失常史者(P＜0.05；0.01)；性別以及高血壓病史、糖尿病病史與心律失常的發生率差異無統計學意義(P＞0.05)；肺功能檢查FEV1/FVC＜70%、超聲心動圖檢查EF≤50%或舒張功能不全者心律失常的發生率明顯高于肺功能檢查FEV1/FVC≥70%、超聲心動圖檢查EF＞50%或心舒張功能正常者(P均＜0.01)。提示吸煙、呼吸系統疾病史、冠心病史、心律失常史以及心、肺功能低下是肺癌患者肺切除手術后并發心律失常的危險因素，而與性別、高血壓病史、糖尿病病史與術后心律失常發生的關系并不十分密切，見表2。

2.3 手術方式與術后心律失常的關系 ①全肺切除術、肺葉切除術和楔形切除術三種不同術式整體比較心律失常的發生率差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，對比研究顯示全肺切除術心律失常發生率明顯高于肺葉切除術和楔形切除術(P均＜0.01)，肺葉切除術心律失常發生率高于楔形切除術，差異有顯著統計學意義(P＜0.05)；竇性心動過速、房顫、室性早搏的發生率三種不同術式整體比較差異有顯著統計學意義(P＜0.01，0.05)，對比研究顯示全肺切除術后竇性心動過速、房顫和室早的發生率均顯著高于肺葉切除術和楔形切除術(P＜0.01，0.05)，提示手術的方法及手術范圍可能是術后心律失常發生的直接影響因素，見表3。②經心包切除術心律失常的發生率顯著高于常規切除術患者(P＜0.01)；經心包肺切除術后竇性心動過速、房顫、室性早搏的發生率亦明顯高于常規切除術患者(P＜0.05，0.01)，見表3。③手術時間大于3 h、術中出血量超過500 ml以及行淋巴結清掃、迷走神經損傷、術中低血壓的患者心律失常的發生率均明顯增加(P＜0.05，0.01)，見表4。

表2 肺癌術后心律失常相關因素[例（%）]

表3 常規切除術心包內切除術對心律失常的影響[例（%）]

表4 手術相關因素與肺癌術后心律失常的關系[例（%）]

3 討論

心律失常是肺癌肺切除術后最為常見的并發癥，其發生率占術后并發癥首位，是肺癌患者圍手術期死亡的重要原因[4]。本組心律失常發生率為47.65%，高于晚近國內文獻報道，其原因可能與對心律失常的判定標準不同有關[5-6]。肺癌肺切除術后并發心律失常是多種危險因素直接或相互影響的結果。本組研究顯示年齡≥60歲，有吸煙嗜好、有呼吸系統疾病史、冠心病史、心律失常史者心律失常的發生率明顯高于年齡＜60歲及無吸煙嗜好、無呼吸系統疾病史、冠心病史及心律失常史者(P＜0.05，0.01)；性別以及高血壓病史、糖尿病病史與心律失常的發生率差異無統計學意義(P＞0.05)；肺功能FEV1/FVC＜70%、超聲心動圖檢查EF≤50%或舒張功能不全者心律失常的發生率明顯高于FEV1/FVC≥70%、EF＞50%或心舒張功能正常者(P均＜0.01)。提示高齡、吸煙、合并呼吸系統疾病、冠心病、既往有心律失常史以及心、肺功能低下是肺癌患者肺切除手術后并發心律失常的相關危險因素，同文獻[5-7]報道一致。本組合并高血壓、糖尿病患者肺切除術后并發心律失常發生律與無高血壓、糖尿病史患者比較差異無統計學意義，其原因可能是近年來強調圍術期血壓、血糖的控制和管理，多數患者圍術期均嚴格控制血壓和血糖，避免血壓、血糖的波動，極大程度上降低了血壓、血糖對手術的影響，也降低了與之相關的術后心率失常的發生。由此可見，圍術期加強血壓、血糖的調控、監測和管理，也是降低肺癌術后并發心律失常等并發癥的有效措施。

手術方式與術后心律失常發生關系密切，或是肺癌肺切除術后心律失常發生和加重的主要誘發因素。本組研究顯示不同術式對肺切除術后心律失常發生率的影響并不相同，心律失常發生率依次為全肺切除術(67.53%)＞肺葉切除術(44.37%)＞肺楔形切除術(26.53%)。三種不同術式整體比較心律失常的發生率差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，對比研究顯示全肺切除術心律失常發生率明顯高于肺葉切除術和楔形切除術(P均＜0.01)，肺葉切除術心律失常發生率高于楔形切除術，差異有顯著統計學意義(P＜0.05)。術式決定了肺切除范圍，決定了肺血管床和肺容積儲備減少的數量以及對呼吸功能和心功能的影響程度，也將決定手術對心臟神經叢損傷的程度[8]。因此，術式可能直接影響肺癌肺切除術后心律失常的發生率。全肺切除是獨立的危險因素[9]。全肺切除術肺血管床和肺容積減少為原來的一半，手術范圍和創傷大、肺功能喪失明顯增多。術后患側胸腔成為殘腔后兩側胸腔壓力不均衡，縱膈移位或橫膈上移，心臟和大血管移位，健肺血流灌注驟增，肺循環阻力及右心后負荷增大，使健肺瘀血、肺水腫，左室舒張末容量亦顯著增加。一方面加重原有的心肌缺血損傷，致使心肌收縮力降低，心排血量減少，射血分數下降，另一方面心肌氧利用率降低，加之肺功能大量喪失，導致患者低氧血癥，最終導致左心功能不全甚至全心衰竭，從而誘發術后心律失常[1]。全肺切除術后由于殘存肺的功能下降，肺組織有效氣體交換面積明顯減少，肺活量減少，肺容量儲備和代償嚴重下降，改變了肺內正常通氣/血流比(V/Q)，亦可致低氧血癥，能引起冠狀動脈和肺動脈收縮，導致心肌缺血、缺氧，加重右心室負荷，致使心肌心電活動不穩定，也是術后心律失常的重要因素[6]。肺切除或肺門及縱隔淋巴結清掃中可能直接損傷到迷走和交感神經纖維在主動脈弓與支氣管分叉處構成的心叢；麻醉、手術創傷應激、術中出血、疼痛刺激以及術后肺功能下降導致缺氧和二氧化碳潴留均可使交感活性增強，兒茶酚胺釋放增加，影響心肌細胞的自律性、興奮性和傳導性，誘發各種心律失常[10]。

肺葉切除術+胸腔淋巴系清掃對于大多數周圍型肺癌和部分中心性肺癌(累及段支氣管或葉支氣管口內)的患者均為適用，是肺癌手術治療的標準術式[11]。相對全肺切除術其手術范圍和創傷顯著減小，肺血管床和肺容積部分減少，患肺部分肺功能得以保留，術中對肺門的牽拉和對心臟的擠壓減少，雖然在一定程度上仍能對心、肺循環和血流動力學造成影響，但術后心律失常的發生率較全肺切除明顯減少。楔形切除創傷更小、分離結扎血管較少，對肺門的牽拉和對心臟的擠壓更少，對心、肺循環和血流動力學的影響明顯低于全肺切除除術和肺葉切除術，術后并發心律失常概率是所有術式中最低的。因此，有學者提出對于早期高齡肺癌患者尤其是腫瘤直徑＜3.0 cm者，應根據患者自身及手術耐受情況考慮選用楔形切除術[12]。

本組研究顯示，經心包切肺除術后心律失常發生率明顯高于常規切除術，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。經心包肺切除術后竇性心動過速、房顫、室性早搏的發生率亦明顯高于常規切除術患者(P＜0.05，0.01)同文獻報道一致。當腫瘤侵犯、包繞心包外肺血管干或肺門淋巴結轉移腫大融合或腫瘤侵及肺門根部心包時，常常需要在心包內處理[6]。心包切開直接刺激和損傷到迷走和交感神經纖維在主動脈弓與支氣管分叉處構成的心叢；手術切開心包后心包內壓力的變化及胸腔積液的刺激以及操作時對肺門的過度牽拉和對心臟的擠壓等均可導致心肌損傷，誘發或加重心律失常的發生[1]。

手術方式只是肺癌肺切除術后心律失常發生最為重要的危險因素，除前述的基礎病因與手術方式外還有多種心律失常的誘發因素。手術時間≥3 h、術中出血量≥500 ml、淋巴結清掃、術中低血壓以及麻醉方式、疼痛刺激、術后感染、水電解質紊亂等均不同程度地影響肺癌肺切除術后心律失常的發生。因此，術前應全面、系統的評估，嚴格掌握手術適應證，積極治療基礎疾病，糾正心肌缺血、改善心肺功能。術中手術操作盡量避免過度牽拉肺門和擠壓心臟，切忌直接損傷心肌和心臟神經叢。盡量縮短麻醉與手術時間，充分止血，減少術中出血，防止術中持續低血壓。術后持續心電監護、吸氧、充分止痛、減少疼痛刺激、保持呼吸道通暢等均有利于減少術后心律失常的發生，提高手術的成功率，改善患者的生存率。當然，科學合理個體化選擇肺切除手術方式、切除部位及范圍是降低或避免術后心律失常發生的主要手段。

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Effect of surgical operation on cardiac arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer.

HU Jin-hua, ZHANG Yao-qing,AI Rui-hua,ZHU Bin.The Second Department of General Surgery,Jingshan People's Hospital, Jingshan 431899,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of different operations on cardiac arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer.MethodsThe clinical data of 277 patients undergoing pulmonary resection of lung cancer,including 77 patients of pneumonectomy,151 patients of lobectomy,and 49 patients of pulmonary wedge resection,were retrospectively analyzed.Among the 277 patients,218 received routine pulmonary resection and 59 were treated by resection of pericardium.Medical histories of the patients were collected,and heart and lung function,ECG were examined.The occurrence and status of cardiac arrhythmia were monitored and recorded,as well as the changes of vital signs,and other indicators in perioperative period.The the risk factors of cardiac arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer and the effect of different operation modes on concurrent arrhythmia after operation were analyzed.Results ①Among the 277 patients,132 had cardiac arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer, with the incidence of 47.65%.②With age≥60 years,smoking habits,combined with respiratory system disease,coronary heart disease,previous history of arrhythmia and FEV1/FVC＜70%in pulmonary function tests,EF≤50%in ultrasonic heartbeat map check or diastolic dysfunction were the risk factors for cardiac arrhythmia(P＜0.05,0.01).③There was statistically significant difference in the incidence of cardiac arrhythmia among three kinds of operation modes:pneumonectomy,lobectomy and wedge resection(P＜0.01).The incidence was significantly higher for pneumonectomy than lobectomy and wedge resection(P＜0.01),and also for lobectomy than wedge resection(P＜0.05).After pneumonectomy,the incidence of sinus tachycardia,atrial fibrillation,ventricular premature beat was significantly higher than that of lobectomy and wedge resection(P＜0.01).The incidence of arrhythmia were significantly higher in pericardial resection than conventional resection(P＜0.01),as well as the incidence of sinus tachycardia,atrial fibrillation,ventricular premature beat(P＜0.05).ConclusionThe operation mode is closely related to postoperative arrhythmia,and it is the main cause of the occurrence and aggravating of arrhythmia after pulmonary resection of lung cancer. Scientific and rational individualized selection of lung resection operation mode,the location and extent of resection is the main method to reduce or avoid the occurrence of arrhythmia after operation.

Lung neoplasms;Pneumonectomy;Operation mode;Arrhythmia;Risk factors

R734.2

A

1003—6350（2015）10—1437—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0513

2014-11-02)

胡金華。E-mail：hujinhuatg@163.com