三種方法在老年股骨粗隆間骨折中的療效研究

秦立友，張維亞，朱波濤，呂俊生，裴介成

(江蘇省鹽城市建湖縣中醫院骨科 224700)

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·論 著·

三種方法在老年股骨粗隆間骨折中的療效研究

秦立友，張維亞，朱波濤，呂俊生，裴介成

(江蘇省鹽城市建湖縣中醫院骨科 224700)

目的 分析并探討動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定板以及防旋股骨近端髓內釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選取在該院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者100例，將其隨機分為三組，采用DHS治療29例，股骨近端鎖定板治療28例，PFNA治療43例。觀察三組臨床療效，并統計各組患者手術時間、術中出血量、并發癥及優良率。結果 DHS組平均手術時間(88.45±11.04)min，術中平均出血量(344.65±54.44)mL，并發癥發生率31.03%；股骨近端鎖定板組平均手術時間(89.23±12.81)min，術中平均出血量(343.54±58.83)mL，并發癥發生率28.57%；PFNA組平均手術時間(74.32±7.32)min，術中平均出血量(206.94±27.16)mL，并發癥發生率4.65%。PFNA組手術時間、出血量及并發癥發生率均低于其余兩組。經統計學檢驗，差異具有統計學意義(P<0.05)。DHS組優14例，良9例，差6例，優良率79.31%；股骨近端鎖定板組優14例，良8例，差6例，優良率78.57%；PFNA組優29例，良11例，差3例，優良率93.02%。PFNA組優良率明顯高于其余兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。DHS組與股骨近端鎖定板組優良率差異無統計學意義(P>0.05)。三組骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果優于DHS及股骨近端鎖定板，手術時間短、出血量少且并發癥少，更適合老年骨質疏松型骨質，臨床上值得推廣。

股骨粗隆間骨折； 動力髖螺釘； 防旋股骨近端髓內釘； 股骨近端鎖定板

由于股骨粗隆間位置的骨質密度相對較松、肌肉附著較少及受力點等原因容易導致其發生骨折，又因人均壽命的不斷延長，股骨粗隆間骨折發病率逐年遞增，尤其對于骨質基礎較差的老年人群體更為明顯[1]。針對此種狀況，選擇合適的手術治療方案對于治療老年股骨粗隆間骨折十分重要，既要最大程度減少手術創傷、術中流血量，避免并發癥的發生，又要保證治療效果，盡早恢復患肢功能[2]。臨床手術治療選擇內固定一般有動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、股骨近端鎖定板和防旋股骨近端髓內釘(PFNA)等[3]。本次研究選取2010年7月至2014年7月在本院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者100例，分析并探討DHS、股骨近端鎖定板以及PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2014年7月在本院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者100例。其中，男69例，女31例；年齡60～82歲，平均(68.78±5.12)歲。現將100例患者隨機分為三組，采用DHS治療29例(其中Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例)；股骨近端鎖定板治療28例(其中Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例)以及PFNA治療43例(其中Ⅰ型3例，Ⅱ型21例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例)。三組患者在性別、年齡、病情、骨折分型方面經統計學檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 DHS組：在術前準備充分及麻醉起效后，透視引導下在粗隆下2 cm位置向股骨頸內插入導針[4]。正側位確認導針放置準確后測量長度，沿導針鉆孔同時攻絲。攻絲后將主釘和套筒鋼板安裝。然后將DHS鋼板將螺釘固定于股骨干上，最后沖洗切口、安置引流管、縫合切口[5]。股骨近端鎖定板組：確定股骨粗隆后，在下方2 cm處切開皮膚、皮下筋膜，然后將股骨近端鎖定板插入股骨外側，近端靠近股骨粗隆外側，同時使用3顆固定針固定[6]。PFNA組：術前工作準備妥當以及麻醉生效后，利用C型臂X線機在粗隆頂點偏前內側開口處置入導針，確認導針進入到骨髓腔內后，手術醫師沿導針方向對股骨近端髓腔進行擴髓[7]。在瞄準器下將PFNA主釘順行插入到股骨近端髓腔內，適當調整深度以及前傾角，經套筒插入股骨頸內導針，同時，沿著導針將股骨外側皮質擴孔后，將螺旋刀片順時針打入，并在距離關節軟骨面5～10 cm處時鎖定[8]。遠端鎖定后，檢查骨折端以及內固定位置良好后，清洗并閉合切口。

1.3 評價指標 手術時間、出血量、并發癥、骨折愈合時間以及優良率。

1.4 療效判定 Harris評分：≥90分，骨折對位和對線良好，優；>80～<90分，骨折移位小于1 cm，良；≤80分，骨折移位大于或等于1 cm，中、差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學處理 采用統計學軟件SPSS19.0分析，計量資料采取t檢驗，率的比較采取χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者手術時間、出血量及并發癥情況 DHS組平均手術時間(88.45±11.04)min，術中平均出血量(344.65±54.44)mL，并發癥發生率31.03%，骨折愈合時間(16.3±2.6)周；股骨近端鎖定板組平均手術時間(89.23±12.81)min，術中平均出血量(343.54±58.83)mL，并發癥發生率28.57%，骨折愈合時間(16.7±2.7)周；PFNA組平均手術時間(74.32±7.32)min，術中平均出血量(206.94±27.16)mL，并發癥發生率4.65%，骨折愈合時間(16.1±2.5)周。PFNA組手術時間、出血量及并發癥發生率均小于其余兩組，差異有統計學意義(P<0.05)；DHS組與股骨近端鎖定板組各項指標差異無統計學意義(P>0.05)；三組患者骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 三組患者治療優良率情況 DHS組優14例，良9例，差6例，優良率79.31%；股骨近端鎖定板組優14例，良8例，差6例，優良率78.57%；PFNA組優29例，良11例，差3例，優良率93.02%。PFNA組優良率明顯高于其余兩組，差異有統計學意義(P<0.05)；DHS組與股骨近端鎖定板組優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨是支持人類行走、跳躍等動作不可缺少的主要骨骼之一，粗隆間是指股骨的頭部和頸部之間，大粗隆貼近皮膚較表淺位置，手易觸及，上附著較多肌肉，主要負責股骨的外旋及外轉功能。小粗隆位置則較深，主要附著肌肉肩負屈髖作用。股骨粗隆間位置的骨質相對密度較松、肌肉附著較少及受力點等導致其容易骨折，尤其老年人跌倒或其他外傷易導致其發生。骨折后，患者會明顯感覺患處疼痛、腫脹，患肢活動受限，同時，由于粗隆部血運豐富，所以愈合情況相對較好。臨床上根據患者骨折情況不同選擇保守治療或者手術治療方式，確定患者符合手術指征且無禁忌證均應立即手術，適合的內固定方式并在早期進行積極的康復訓練對于該種骨折的愈合有良好的效果[9]。近年來，內固定方式的選擇一直受到眾多學者的熱議，其中內固定包括DHS、Gamma釘、股骨近端鎖定板和PFNA。文獻表明，由于股骨距在髖關節受力過程中起到重要作用，所以恢復股骨距在治療股骨粗隆間骨折中十分必要[10]。

研究結果表明，PFNA組平均手術時間、出血量及并發癥發生率均低于其余兩組，差異具有統計學意義(P<0.05)。DHS組與股骨近端鎖定板組各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。DHS在設計最初，其主要特點為最大程度保證其固定的有效性，可以在早期活動鍛煉時保持不錯位等情況發生[11]。在整個系統中涉及三個部分，方頭螺釘插入股骨頸，襯板及4個皮質螺釘負責近端股骨軸固定，雖然在一定程度上保證強效的穩定性，但是也造成創傷范圍較大、疼痛更加劇烈等術后問題[12]。尤其近年研究表明，DHS并不適用于反轉子間骨折治療，同時，在不穩定性骨折治療中應用失敗比例也相對較高。股骨近端鎖定板同DHS類似，為髓外固定手術方式，但與其不同的是，螺釘相對較細，系統安裝后對患者骨質及血運等局部情況損傷相對較小。股骨近端鎖定板在骨折遠端予以固定后，使中間骨折處保持充分血液供應，同時，對受力給予一定分散，使其減少螺釘松散或鋼板斷裂等情況的發生，同時根據此特點分析，股骨近端鎖定板更適合應用于長骨骨折患者，但也要注定該方法的局限性[13]。但PFNA屬于微創手術，手術時間短、出血量相對較少，對骨膜最大限度地保留能加快骨折本身愈合，減輕術后并發癥的發生。

三組患者治療優良率情況表明，PFNA組優良率明顯高于其余兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。DHS組與股骨近端鎖定板組優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。由于DHS鋼板只能固定于骨外側皮質，對股骨承受力要求較高，不適合不穩定性骨折，但在本次研究中選擇的研究對象根據Evans-Jensen骨折分型顯示，Ⅰ～Ⅳ型均有涉及，因此，在結果的優良率中并不具有明顯優勢。而且對于逆粗隆間骨折的患者，由于骨折角受力方向與安裝鋼板時對力的要求一致，所以此時固定成功的概率較低，在廣泛應用時優良率低于PFNA組[14]。而股骨近端解剖鎖定板也與DHS類似，均存在力臂上的設計不足，造成受力相對較大，容易造成鎖定板斷裂，從而影響優良率的結果。PFNA是隨內固定系統，操作簡便，螺釘的旋轉設計減少了意外受力對螺釘的牽拉，最大限度避免了螺釘固定不嚴等問題，更易旋入，且有利于骨折的早日愈合[15]。系統中的刀片芯逐漸敲入骨質內部時，力作用于骨質有助于骨質密集，更適合老年骨質疏松型骨折應用，同時，低創傷性更符合生物力學的特點，使PFNA與DHS和股骨近端鎖定板相比，更具優勢[16]。當然，PFNA法也存有一些弊端，其髓內釘相對較粗，對于骨髓腔較狹窄的患者不一定完全使用，且相對于另兩種髓外固定手術方法，PFNA法相對較貴，部分患者在選擇時容易受經濟因素干擾。

綜上所述，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果優于DHS及股骨近端鎖定板，手術時間短、出血量少且并發癥少，更適合老年骨質疏松型骨質，患者術后恢復較快，臨床上值得推廣。

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Research on effect of Three kinds of methods in elderly femoral intertrochanteric fractures

QINLi-you,ZHANGWei-ya,ZHUBo-tao,LVJun-sheng,PEIJie-cheng

(JianhuCountyHospitalofChinesOrthopedics,Yancheng,Jiangsu224700,China)

Objective To analyze and explore the clinical efficacy of dynamic hip screw (DHS),proximate femoral locking plate and intramuscular proximate femoral nail anti-rotation(PFNA) in treating elderly interchangeable fracture.Methods 100 cases of elderly interchangeable fractures treated in our hospital were selected and randomly divided into 3 group,29 cases adopted the DHS treatment,28 cases treated by the proximate femoral locking plate and 43 cases by PFNA.The clinical effects were observed in 3 groups.The operative time,intraoperative bleeding volume,complications and excellent effect rate were performed the statistics.Results The mean operative time was (88.45±11.04) min,mean intraoperativeness bleeding volume was (344.65±54.44)mL and the occurrence rate of complications was 31.03%;which in the proximate femoral locking plate group were (89.23±12.81)min,(343.54±58.83)mL and 28.57% respectively;which in the PFNA group were (74.32±7.32)min,(206.94±27.16)mL and 4.65% respectively.The operative time,bleeding volume and the occurrence rate of complications in the PFNA group were lower than those in the other two groups,the differences were statistically significant(P<0.05).In the DHS group,14 cases were excellent,9 cases were good and 6 cases were poor in effect,the excellent rate was 79.31%;in the proximate femoral locking plate group,14 cases were excellent,8 cases were good and 6 cases were poor in effect,the excellent rate was 78.57%;in the PFNA group,29 cases were excellent,11 cases were good and 3 cases were poor in effect,the excellent rate was 93.02% between three cases,good rate of 93.02%.The excellent rate in the PFNA group was significantly higher than that in the other two groups,the difference was statistically significant(P<0.05).The excellent rate showed no significant difference between the DHS group and the proximate femoral locking plate group (P>0.05).The fracture healing time had no statistically significant difference among 3 groups(P>0.05).Conclusion PFNA has better clinical effect in treating interchangeable fracture than DHS and the proximate femoral locking plate,has short operative time,small bleeding volume and few complications,is more suitable for the elderly osteoporosis fracture and deserves to be clinically promoted.

interchangeable fracture; DHS; PFNA; proximate femoral locking plate

秦立友，男，本科，主治醫師，主要從事骨關節研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.043

A

1672-9455(2015)17-2591-03

2015-03-25

2015-04-20)