血液透析過程中并發上消化道出血的急診內鏡下診治探討

高正蘭(重慶市綦江區人民醫院腎內科 401420)

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·論 著·

血液透析過程中并發上消化道出血的急診內鏡下診治探討

高正蘭(重慶市綦江區人民醫院腎內科 401420)

目的 探討血液透析過程中并發急性上消化道出血患者急診內鏡下的表現及止血措施。方法 對48例血液透析過程中并發急性上消化道出血患者進行急診內鏡檢查及治療，總結消化道出血原因、內鏡下表現、內鏡下治療方法及療效。結果 急診胃鏡檢查發現上消化道出血病因以胃黏膜糜爛出血為主20例(41.7%)，其次為十二指腸球部潰瘍12例(25.0%)、胃潰瘍8例(16.7%)。幽門螺旋桿菌陽性36例(75.0%)。上消化道出血內鏡下改良Forrest分級：ForrestⅠa 6例，ForrestⅠb 18例，ForrestⅡa 8例，ForrestⅡb 8例，ForrestⅡc 4例，ForrestⅢ 4例。對分級為ForrestⅠa至ForrestⅡb的38例患者進行內鏡下止血，包括噴灑止血藥止血6例，注射止血藥止血4例，高頻電凝止血8例，氬離子凝固術10例，鈦夾止血6例，多種方法聯合應用4例。48例患者中上消化道出血治愈46例，死亡2例，總體即時止血率為63.2%，有效止血率31.6%，再發出血率5.3%。結論 血液透析中并發急性上消化道出血以急性胃黏膜糜爛為主，內鏡下表現以ForrestⅠb及ForrestⅡb為主，急診內鏡下止血效果顯著。

血液透析； 上消化道出血； 急診內鏡； 內鏡下治療

血液透析患者往往因腎功能損害、凝血功能障礙、胃泌素水平增高、幽門螺旋桿菌感染及抗凝劑的應用等原因，使上消化道出血的危險性增高[1-3]。透析過程中并發急性上消化道出血是血液透析嚴重的并發癥之一，嚴重時可危及患者生命。急診內鏡下止血是治療上消化道出血的首選，能夠達到快速有效的止血效果[4-5]。但是血液透析患者由于大量抗凝劑的使用及凝血功能障礙，增加了內鏡下止血的難度，有關血液透析過程中并發急性上消化道出血的急診內鏡下治療的報道及經驗不足。為此，本研究對48例血液透析過程中并發急性上消化道出血的急診內鏡下診治情況進行回顧性分析，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月本院腎內科血液透析中并發急性上消化道出血并經急診內鏡下止血治療的48例患者作為觀察對象。所有患者急性上消化道出血診斷明確，均在24～48 h內進行胃鏡檢查并行內鏡下止血。其中男29例，女19例，年齡38～72歲，平均年齡(56.2±12.8)歲。腎基礎病包括急性腎功能衰竭10例，慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例，其他慢性腎功能不全11例。

1.2 內鏡下止血方法 所有患者在給予抑酸、止血、補液、必要時輸血等治療維持生命體征平穩的基礎上進行急診胃鏡檢查，并在胃鏡下進行止血治療。根據患者具體情況選擇合適的內鏡下止血措施，主要包括胃鏡下1∶10 000腎上腺素噴灑或注射、高頻電凝止血、氬離子凝固術、止血鈦夾止血等。

1.3 觀察指標 總結分析血液透析過程中并發急性上消化道出血急診胃鏡下表現、消化道出血病因、止血措施、止血效果及預后情況等。止血效果又分為即時止血：應用止血措施后即刻出血停止；有效止血：止血措施應用后72 h內止血；再發出血：止血成功72 h后再次出血。

2 結 果

2.1 血液透析并發急性上消化道出血的病因及內鏡下表現 本組48例患者急診胃鏡檢查發現上消化道出血病因以胃黏膜糜爛出血為主，共20例(41.7%)，其次為十二指腸球部潰瘍12例(25.0%)，胃潰瘍8例(16.7%)，十二指腸球部糜爛4例(8.3%)，食管黏膜糜爛2例(4.2%)，未發現明顯異常2例(4.2%)。內鏡下取材快速尿素酶試驗檢測幽門螺旋桿菌陽性36例(75.0%)。上消化道出血內鏡下改良Forrest分級：ForrestⅠa(噴射樣出血)6例，ForrestⅠb(活動性滲血)18例，ForrestⅡa(血管裸露)8例，ForrestⅡb(血凝塊附著)8例，ForrestⅡc(黑色基底)4例，ForrestⅢ(基底潔凈)4例。

2.2 內鏡下止血措施的選擇 對分級為ForrestⅠa至ForrestⅡb患者38例進行內鏡下止血，其中噴灑止血藥止血6例，全部為ForrestⅠb；注射止血藥止血4例，包括ForrestⅠb 2例，ForrestⅡb 2例；高頻電凝止血8例，包括ForrestⅠa 2例，ForrestⅠb 2例，ForrestⅡa 4例；氬離子凝固術10例，全部為ForrestⅠb；鈦夾止血6例，包括ForrestⅠa 2例、ForrestⅡa 4例；多種方法聯合應用4例。

2.3 預后 本組48例患者中上消化道出血治愈46例，死亡2例，病死率為4.17%；出血停止時間10 h至3 d，平均36.2 h。經內鏡下止血的38例患者中，藥物噴灑法6例中即時止血5例，有效止血1例；止血藥注射止血4例中1例即時止血，3例有效止血；高頻電凝止血8例中即時止血6例，有效止血2例；氬離子凝固止血10例中即時止血8例，有效止血2例；鈦夾止血6例中即時止血3例，有效止血2例，再發出血1例；多種方法聯合應用4例中即時止血1例，有效止血2例，再發出血1例。總體即時止血率為63.2%(24/38)，有效止血率31.6%(12/38)，再發出血率5.3%(2/38)。

3 討 論

對于非血液透析患者而言，急性上消化道出血的病因多以消化性潰瘍為主，其次為急性胃黏膜病變、食管靜脈曲張破裂出血、胃癌并出血等[6-7]。而血液透析過程中并發的上消化道出血以急性胃黏膜糜爛為主，其次為消化性潰瘍，這與本組資料相似[8]。也有報道透析過程并發消化道出血以消化性潰瘍為主，這可能與病例選擇數量較少有關[9]。血液透析過程中應用大量肝素抗凝，凝血功能下降，毒素長期在體內殘留，破壞胃黏膜屏障，從而引起胃黏膜糜爛出血[10-11]。另外，本組資料發現在血液透析過程中并發上消化道出血的患者中幽門螺旋桿菌感染率較高，也可能是其病因之一，但仍有待于進一步大樣本隨機對照分析。

急診內鏡是指在出血24～48 h內進行的胃鏡檢查及鏡下治療，是目前上消化道出血指南所推薦的首選方法。但是，對于透析過程中并發的急性上消化道出血患者，由于其存在急慢性腎功能不全的基礎病，毒素在體內長期存留，機體各臟器功能受到不同程度的損傷等原因，更應該慎重選擇。另外，由于患者凝血功能障礙，胃腸道黏膜保護機制減弱，對胃鏡檢查的耐受性減低等，必須嚴格把握急診內鏡的適應證和禁忌證。一般認為，心率大于120 次/分，收縮壓小于90 mm Hg(或較基礎血壓降低30 mm Hg以上)，血紅蛋白小于50 g/L時需首先迅速糾正循環衰竭，保證生命體征平穩，此時方可在嚴密監測下進行急診內鏡檢查及治療。且必須詳細向患者及家屬交代可能的并發癥及嚴重后果，切勿一味強調止血效果而造成更加嚴重的后果。

內鏡下止血措施主要包括藥物噴灑或注射、熱凝止血和機械止血三大類。具體止血措施的選擇沒有嚴格規定，應結合患者內鏡下表現選擇合適的止血方法[12]。本組資料中即時止血率在60%以上，止血成功率在90%以上，內鏡下止血效果顯著。筆者認為：(1)止血藥噴灑止血適用于ForrestⅠb型出血，所用藥物主要為1∶10 000腎上腺素或血凝酶。該方法僅能使表面血液凝固形成血塊達到止血的目的，因此比較適合活動性滲血的病灶，但對于滲血較多且速度較快者仍不適于本法治療，因為滲出血液很快將噴灑藥物沖掉，而使藥物不能作用于出血部位。(2)藥物注射止血法適用于ForrestⅠb 及 ForrestⅡb型出血，但應注意容易發生注射點出血，因此即時止血效果欠佳，這與血液透析患者凝血功能障礙有關。因此，選擇藥物注射時應了解患者凝血功能，對于凝血功能較好的患者可應用。(3)高頻電凝止血對ForrestⅠa、ForrestⅠb、ForrestⅡa 均適用，但應注意止血后待高頻電凝頭冷卻后再移開出血部位，否則容易導致再次出血[13]。(4)氬離子凝固術可不與病灶直接接觸，并且作用面積廣，適用于ForrestⅠb型出血[14]。(5)鈦夾止血主要應用于可見血管顯露的出血，即ForrestⅡa型出血，同樣會導致夾閉處發生滲血可能[15]。(6)對于單一止血方法效果不明顯者，可嘗試多種方法聯合應用以達到最佳的止血效果。

綜上所述，血液透析中并發急性上消化道出血以急性胃黏膜糜爛為主，內鏡下表現以ForrestⅠb及ForrestⅡb為主，在嚴格把握適應證和禁忌證的前提下，急診內鏡下止血效果顯著。

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Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis process

GAOZheng-lan

(DepartmentofNephrology,QijiangDistrictPeople′sHospital,Chongqing401420,China)

Objective To explore the emergency endoscopic manifestations and hemostasis measures in complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis process.Methods 48 patients with complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis were detected and treatment under emergency endoscopic examination.The hemorrhage causes,endoscopic manifestations,treatment method under endoscopy and therapeutic effects were summarized.Results The emergency endoscopic examination found that the main causes of upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis were gastric mucosal erosion(41.7%),followed by duodenal ulcer (25.0%)and gastric ulcer(16.7%).36 cases (75.0%) were the positive helicobacter pylori.The modified Forrest grade Ⅰa was in 6 cases，Forrest grade Ⅰb in 18 cases，Forrest grade Ⅱa in 8 cases，Forrest grade Ⅱb in 8 cases，Forrest grade Ⅱc in 4 cases and Forrest grade Ⅲ in 4 cases.The 38 patients with Forrest grade Ⅰa-Ⅱb were treated by endoscopic hemostasis,including spraying hemostatic drugs in 6 cases,hemostatics injection in 4 cases,high frequency electric coagulation in 8 patients,argon ion coagulation in 10 cases,titanium clamp hemostasis in 6 cases and combined application of multiple hemostatic methods in 4 cases.46 cases were cured,and 2 cases died.The immediate hemostasis rate was 63.2%,the effective hemostasis rate was 31.6%,and the relapsed hemorrhage rate was 5.3%.Conclusion The complicating upper gastrointestinal hemorrhage during hemodialysis is dominated by gastric mucosal erosion,and the endoscopic manifestations mainly are Forrest grade Ⅰb and Forrest grade Ⅱb.The emergency endoscopic hemostasis has significant effect.

hemodialysis; upper gastrointestinal hemorrhage; emergency endoscopy; endoscopic treatment

高正蘭，女，主治醫師，本科，主要從事腎內科方面的臨床工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.037

A

1672-9455(2015)16-2391-02

2015-03-15

2015-05-05)